Прикрепленное население

Содержание

И хочется, и колется: что мешает «заходу» частных клиник в программу госгарантий

Прикрепленное население

Почти половина игроков рынка ОМС — частники, но в этой нише им одинаково сложно и заработать, и потратить

45 процентов рынка программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Татарстане в 2019 году занимают частные медицинские организации.

Несмотря на низкие, по сравнению с коммерческими ценами, тарифы, частники борются за кусок государственного пирога.

О проблемах негосударственного медицинского сектора, стремящегося занять нишу в секторе ОМС, — в репортаже «Реального времени» с семинара Республиканского объединения частных медицинских клиник «Естественный отбор».

— В 2019 году на рынке ОМС осуществляют деятельность 208 медицинских организаций, — сообщила участникам семинара начальник управления планирования и экономического анализа Фонда обязательного медицинского страхования по РТ Гузель Галкина. — Из них 93 — негосударственные, это 45 процентов.

Она отметила, что доля частников ежегодно увеличивается. Этот рост, по данным ТФОМС, обеспечивается за счет роста доли услуг, оказываемых по ОМС в области стоматологии и обследований — в основном проведения МРТ и КТ. При этом, дала понять Галкина, рост присутствия частников на рынке ОМС сдерживается в первую очередь объективными факторами:

— Заявиться на участие в программе ОМС до 1 сентября может любая медицинская организация, но программа строится в соответствии с нормативами, утвержденными правительством РФ, исходя из подушевого принципа финансирования. Застрахованное население — это все наши деньги.

Гузель Галкина отметила, что доля частников ежегодно увеличивается. Этот рост обеспечивается за счет роста доли услуг, оказываемых по ОМС в области стоматологии и обследований — в основном проведения МРТ и КТ. Фото Инны Серовой

— А как быть с тем, что участие частных клиник в программе на отдельных территориях республики допускается только с согласия главврача ЦРБ? — уточнил директор Республиканского объединения частных медицинских клиник Владимир Калистратов. — Фактически оказывается давление вне правового поля…

— Заявиться на участие может любая организация, — повторила Галкина.

— То есть я так понимаю, что позиция главврача ЦРБ не может быть в этом случае препятствием, — уточнил Калистратов.

— Нет, конечно. И свидетельство этому — непрекращающийся рост доли участия в ОМС организаций иной формы собственности, чем государственная. Не так давно это были единицы, в 2018 году участвовала уже 91 частная клиника, в 2019-м — 93…

Докторов подставил «клон»

Неожиданной проблемой, по словам Галкиной, стало неисполнение рядом частных клиник «государственного заказа»:

— По итогам 2018 года около 30 медицинских организаций частной формы собственности годовой план не выполнили. В результате финансовые затраты государства остались невостребованными. Была такая клиника — «Прозрение», или вот — «Бережливые ручки»… У них не было ни одного случая оказания помощи в рамках ОМС!

— Тут надо уточнить! — возразил с места директор набережночелнинского Центра микрохирургии глаза «Прозрение» Рустам Гилязев. — Это не мы. Люди назвались так же, как и мы, а нас подставили.

Рустам Гилязев напомнил о «фокусе», который проделал ФОМС в прошлом году, снизив цену на операцию по удалению катаракты на 25 процентов. Фото Инны Серовой

«Дайте направление на жизнь»

Острую реакцию у слушателей вызвала тема участия частных клиник в оказании в рамках программы ОМС тех медицинских услуг, которых пациенты ожидают годами: операций по удалению катаракты, обследований при онкозаболеваниях, промедление с которыми смерти подобно.

Рустам Гилязев напомнил о «фокусе», который проделал ФОМС в прошлом году, снизив цену на операцию по удалению катаракты на 25 процентов, и об «очереди, с которой до сих пор не могут разобраться», тогда как качество жизни людей страдает.

А замдиректора бугульминского ООО «КДЦ и стоматологическая клиника «Дент Мастер Премиум» Ильшат Хакимов высказался в защиту онкобольных, которые месяцами ожидают, чтобы пройти обследования в рамках ОМС в государственном онкодиспансере:

— Почему ЦРБ не может их в частные клиники направить? Это же ваши деньги! Вы можете принимать решение. Мы сразу обследуем, не придется ждать, когда скорость постановки диагноза — это вопрос жизни и смерти.

Список претензий ведущий семинара Владимир Калистратов завершил риторическим вопросом:

— Улучшается ли здоровье пациентов, которые год или два вынуждены стоять в очереди?

Владимир Калистратов задал риторический вопрос: улучшается ли здоровье пациентов, которые год или два вынуждены стоять в очереди? Фото Олега Тихонова

Трудно заработать, трудно потратить

— Оплатят ли по ОМС услуги пациентам из других субъектов Российской Федерации? — задала непростой вопрос Наиля Бакирова, акушер-гинеколог казанского медицинского центра «КОРЛ», который предоставляет в рамках ОМС помощь в области акушерства, гинекологии, травматологии и ортопедии.

Оказалось, заработать на «импорте» пациентов непросто. Директор ТФОМС РТ №1 в г. Казани Татьяна Сенчугова пояснила, что счет на оплату уйдет в другой субъект, и уже там ТФОМС проведет экспертизу, по результатам которой и примет решение — платить или нет.

С подачи Бакировой заговорили, что в Санкт-Петербурге и Москве пациенты направления на оказание услуг в рамках ОМС — к примеру, на операцию — могут взять как в государственной, так и в частной клинике, при этом использовать результаты проведенного этой клиникой обследования. А в Татарстане, напротив, больные с поставленным частниками диагнозом и полным пакетом анализов, снимков и выписок вынуждены идти по второму кругу — через государственную поликлинику, к которой они прикреплены.

— Есть приказ российского Минздрава, мы его выполняем, — возразила Сенчугова.

А честно заработанное и полученное за услуги в рамках программы ОМС, как оказалось, коммерсантам от медицины и потратить крайне непросто. Представители ТФОМС РТ и медики из коммерческих клиник вернулись на семинаре к старому нерешенному вопросу — о покупке оборудования на средства, полученные за «госуслуги».

Владимир Калистратов напомнил, что на деньги, заработанные по программе ОМС, с давних пор и по сегодняшний день клиники вправе приобретать оборудование стоимостью не свыше 100 тыс. рублей.

— А что на 100 тысяч сейчас купишь? — горячился Рустам Гилязев. — Смешные цены…

— Но эти рамки установили не мы, — парировала Татьяна Сенчугова, давая понять, что последнее слово было за российским Минздравом.

Наиля Бакирова — акушер-гинеколог казанского медицинского центра «КОРЛ», который предоставляет в рамках ОМС помощь в области акушерства, гинекологии, травматологии и ортопедии. Фото Инны Серовой

— А это устраивает Минздрав республики? — тактично намекнул на необходимость проявить инициативу снизу Калистратов.

Гузель Галкина отметила, что нарушений у частников хватает и по другой линии: не имея возможности покупать за счет средств ОМС дорогостоящее оборудование, они берут его в лизинг. А тратить на лизинг оборудования средства ОМС также запрещено — допускается только аренда, без права выкупа.

Направление — только если есть прикрепленное население

Отдельной больной темой оказалась тема доступа частников к диспансеризации населения в рамках программы госгарантий.

Выгодное обеим сторонам сотрудничество невозможно из-за законодательных ограничений, объяснили Гузель Галкина и Татьяна Сенчугова: профилактические мероприятия граждане должны проходить в медучреждениях, к которым прикреплены.

Если у клиники нет прикрепленного населения, то и в программе диспансеризации она участвовать не может.

Мало того, если возникает необходимость дообследования после первого этапа диспансеризации, то пациент может выбирать, пройти его в частной клинике или в государственной. Но обращение к частникам будет платным, а в рамках ОМС направление на бесплатное обследование, согласно утвержденному порядку, выдадут опять же в госучреждение, где, скорее всего, придется стоять в очереди.

Директор медицинского центра «КОРЛ» Динар Мингазов довольно едко прокомментировал последствия такого неспешного «правильного» подхода к решению вопроса, здоров пациент или серьезно болен, заметив, что недавно на его глазах человека с инфарктом доставили в больницу — и он там и умер бы, поскольку на ночь глядя его никто не торопился спасать, хотя все вроде бы действовали по утвержденному регламенту, а быстро получил помощь и выжил лишь потому, что Мингазов позвонил по мобильному телефону самому министру здравоохранения РТ.

То же касается центров здоровья, сеть которых успешно развивается в Татарстане. После того как начальник отдела профилактической помощи и здравстроительства республиканского Минздрава Елена Хафизова сделала доклад о профилактических мерах и роли центров здоровья, где раз в год каждый гражданин может бесплатно обследоваться, Владимир Калистратов у нее уточнил:

— Если выяснится, что нужно дообследоваться, то направление тоже выдадут только в госучреждение?

— Выдадут в те медицинские организации, у которых есть прикрепленное население.

Динар Мингазов расскзал, что недавно на его глазах человека с инфарктом доставили в больницу — и он там и умер бы, поскольку на ночь глядя его никто не торопился спасать, хотя все вроде бы действовали по утвержденному регламенту, а быстро получил помощь и выжил лишь потому, что Мингазов позвонил министру здравоохранения РТ. Фото Романа Хасаева

А у большинства частных компаний, которые могут быстро и без очередей провести обследования, — узкая специализация и прикрепленного населения априори нет.

Исключение, по словам Калистратова, составляет ряд крупных частных клиник Казани — горбольница №12, КДЦ, «Спасение» и некоторые частные стоматологические клиники, которым бороться за клиента с полисом ОМС, по сути, не требуется: они «унаследовали» пациентов прежних государственных медицинских учреждений.

БизнесУслуги Татарстан

Источник: https://realnoevremya.ru/articles/130480-chto-meshaet-chastnym-klinikam-vhodit-v-programmu-gosgarantiy

Инструкция по ведению учета прикрепленного населения в информационной системе РИС ОМС

Прикрепленное население

ИНСТРУКЦИЯ

по ведению учета прикрепленного населения в информационной системе РИС ОМС

Внимание! Данный документ является не окончательным.

Система РИС ОМС все время совершенствуется.

По мере его совершенствования в документ будут вноситься изменения.

Все последние версии документа будут доступны в разделе Программное обеспечение сайта ТФОМС РД.

Соединение c РИС ОМС

Для присоединения к РИС ОМС на компьютере, на котором предполагается работа по прикреплению, должен быть установлен VipNet-клиент для сети 4337.

Запустите VipNet, кликните иконку с красными точечками

Откроется окно монитора VipNet

Надпись ТФОМС РД2 должна отображаться красно-сиреневым цветом, как на рисунке. Если цвет бледно-серый – значит нет соединения с интернетом. Настройте свой VipNet. Основная причина отсутствия соединения – неправильная систепмная дата компьютера. Исправьте дату и перезапустите VipNet. Если и после этого не будет соединения – обратитесь в контору, которая продала Вам VipNet клиент.

Если все нормально, дважды кликните по этой надписи.

Откроется окно свойств. Перейдите в раздел IP-адреса

Запишите эти оба IP-адреса и закройте VipNet.

Запустите интернет-браузер, допустим Yandex

Кликните на значок + чтобы создать новую вкладку.

Введите в адресной строке первый из этих адресов и нажмите Inter

Должно появиться окно

Если соединение не будет установлено, повторите попытку со вторым IP-адресом. Если и после этого не будет соединения, позвоните в службу поддержки, с которой у Вас должен быть отдельный договор. Если такого договора нет, звоните 55-70-88.

Введите в верхнее поле логин, соответствующий Вашей поликлинике (заметьте, стационары не имеют доступа к прикреплению), а в нижнем поле – пароль для поликлиники.

После входа должно появиться окно:

Регистр прикрепленного населения

В меню Данные выберите пункт Регистр прикрепленного населения.

Откроется окно:

Пусть Вас не смущает, что по умолчанию открылись первые 100 записей.

Это сделано с целью снятия нагрузки на сервера: нет смысла показывать весь список.

В этом окне Вы можете:

Отобразить список лиц, прикрепленных за определенный период; Найти прикрепленное к Вашей МО застрахованное лицо по ФИО; Отобразить список лиц, прикрепленных к определенному врачу; Отобразить список лиц, прошедших или не прошедших профмероприятия; Отобразить список лиц определенного возраста; Вывести на печать или в документ PDF список лиц, отобранных по вышеназванным параметрам.

Чтобы применить эти фильтры нужно ввести одно или несколько условий поиска в поля поиска и кликнуть Показать.

Чтобы напечатать или сохранить список отобранных людей, кликните по машинке справа.

Далее Вы можете либо распечатать, либо сохранить этот список в виде файла формата pdf.

Карточка учета прикрепления (заявление на прикрепление).

Предпоследний столбец данного списка с иконкой предназначен для открытия карточки учета прикрепления и редактирования некоторых данных о застрахованном лице.

III.1. Форма карточки прикрепленного (заявление на прикрепление)

В этой карточке Вы можете:

Посмотреть сведения о застрахованном лице, определить номер полиса, СМО; Внести изменения в адрес фактического проживания застрахованного лица, если этот адрес не совпадает с адресом регистрации; Прикрепить застрахованное лицо к медицинской организации и врачу; Открепить застрахованное лицо; Распечатать заявление на прикрепление или открепление.

III.2 Изменения адреса фактического проживания

В карточке в разделе Адрес фактического проживания в полях Район и

Населенный пункт из выпадающих списков выберите район или  населенный пункт, если это необходимо.

Поменяйте поля улица, дом, корпус, квартира.

Кликните Сохранить.

III.3. Прикрепление застрахованного лица

       В строке

        установите галочку рядом со словом прикрепление.

В выпадающем списке причин прикрепление выберите подходящую ситуации причину. В нашем примере – это

Проставляете дату подачи заявления.

Из выпадающего списка выбираете подразделение МО, к которому прикрепляется ЗЛ:

Из выпадающего списка выбираете врача, к которому прикрепляется ЗЛ

Устанавливаете галочку Заявление.

Кликните сохранить.

Если программа при этом обнаружит, что данный человек уже воспользовался своим правом на выбор МО в течение 1 года, или если не изменился адрес фактического места нахождения, то выходит сообщение об ошибке и данные не сохраняются.

В остальных случаях данные сохранятся а на экране появится заявление застрахованного лица, который Вы можете распечатать, либо сохранить.

III.4. Открепление застрахованного лица

       Открепление ЗЛ от МО допускается в трех случаях:

       Открепление проводится в той же форме.

       После клика на Сохранить данные сохранятся на сервере.

Несколько слов об ошибочном прикреплении

       Эта причина введена, как временная мера для исправления ошибочных прикреплений, которые передались в РИС ОМС по наследству от локальной программы Medarea.

       Если возник спорный момент, то поликлиники выясняют между собой, к какой из них (с учетом мнения самого застрахованного лица) должно быть прикреплено застрахованное лицо. И МО, к которой прикреплен человек в настоящее время, должно открепить его по причине ошибочного прикрепления.

       Необходимо отметить, что в РИС ОМС прикрепление допускается только по заявлению граждан. То есть способа прикрепления по месту регистрации нет. Поэтому медицинская организация, в которой с заявлением в руках в настоящее время находится застрахованный, всегда будет права.

III.5. Новое прикрепление

Перейдите в главное окно и из меню Данные выберите Поиск застрахованного лица

Откроется окно

Установите галочку Поиск по адресу

Откроются поля для адресов

Введите необходимые данные и кликните Показать.

Например,

Отобразится список лиц по введенным условиям отбора, которые в настоящее время никуда не прикреплены.

Кликните по иконке (прикрепить) в правой части списка.

Прикрепите ЗЛ описанным выше способом.

III.6. Поиск Ваших застрахованных лиц, возможно, прикрепленных к другим медицинским организациям

Такой поиск осуществляется только в персональном порядке.

Опять в меню Данные выберите поиск застрахованных лиц, но на этот раз галочку Поиск по адресу не устанавливайте.

Осуществите поиск по ФИО  или номеру нового полиса ОМС.

Переприкрепите ЗЛ к своей МО, как описано выше. В спорных ситуациях действуйте, как описано выше.

III.7. Замена врача

В регистре прикрепленного населения найдите СНИЛС врача, которого необходимо заменить

Установите фокус на СНИЛС врача в любой записи списка и выполните двойной клик кнопкой мыши.

Откроется окно

Из выпадающего списка выберите нового врача

Из выпадающего списка выберите категорию пере прикрепляемых

Кликните по кнопке Заменить.

Все.

Проведение профмероприятий

IX.1. Планирование профмероприятий

Планирование профмероприятий осуществляется в Регистре прикрепленных.

Чтобы спланировать профмероприятия выбранному пациенту кликните по иконке в столбце ПМ напротив нужной записи.

Откроется окно

Здесь выберите, в каком квартале планируете проведение профмероприятия для этого лица и кликните сохранить. Обратите внимание на то, что при планировании профмероприятия на одного выбранного пациента флажок «для всех из списка» отключен.

При этом появится иконка с номером квартала в кружочке.

Иконки в этом столбце обозначают:

    – профмероприятие проведено;

– профмероприятие проведено, но допускается повторное проведение уже проведенного или другого вида мероприятия

    – профмероприятие спланировано в том квартале, который указан в кружочке.
    – профмероприятие не спланировано.

В соответствии с главой XV Правил ОМС и приказом ФФОМС от 01.01.

2001 года №88 (раздел III пункты 1 – 3) медицинская организация в срок до 31 января направляет в страховые медицинские организации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятии на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.

В соответствии с пунктом 6 указанного приказа медицинская организация средствами информационного ресурса ежеквартально не позднее 1 числа первого месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставляет данные в страховую медицинскую организацию.

Для реализации этих требований допускается планирование профмероприятий в следующем порядке:

С 1 января – по 31 января – на все кварталы текущего года;

С 1 марта по 31 марта – на 2,3,4 квартал;

С 1 июня по 30 июня – на 3 и 4 квартал;

С 1 сентября по 30 сентября – только на 4 квартал.

Планирование профмероприятий осуществляется только на текущий год. 31 января каждого года все планирование на текущий год очищается.

IV.2. Массовое планирование профмероприятий

Понимая, что планировать профмероприятия на каждого пациента в отдельности – это трудоемкая и длительная задача, в системе предусмотрена возможность массового планирования профмероприятий по установленному фильнтру.

Для этого в шапке регистра прикрепленного населения введите необходимые условия отбора, например так:

Внимание! Клетка для возраста в ближайшие дни будет поделена на две части: Лет и Мес, означающих количество полных лет и полных месяцев.

Кликните Показать.

Выберите любого пациента из отобранного списка и кликните по иконке ПМ. Откроется та же форма, что и на одного пациента

На этот раз включите флажок для всех из списка, выберите квартал и кликните Сохранить.

Все отобранные записи будут спланированы на соответствующий квартал

IV.3. Проведение профмероприятий

В меню Данные выберите пункт Текущий контроль 1 этапа ПМ

Откроется окно

Внимание! Чтобы люди попали в этот список, нужно предварительно спланировать профмероприятия, как было описано в предыдущем разделе.

Выберите или найдите нужного пациента и кликните по иконке в предпоследнем столбце 

Откроется окно редактирования профмероприятия

       Как и в программе Medfoms, заполните раздел карточки страхового случая – диагнозы, исход и результат обращения.

       Кликните по кнопке Добавить услугу

       После ввода даты проведения профмероприятий программа автоматически подберет положенный вид профмероприятия. Если пациенту положены и другие виды профмероприятия, то Вы можете выбрать его из всплывающего списка/

       Выберите результат и сохраните услугу.

       Услуга добавится в страховой случай.

IV.4. Многократные мероприятия

       Отдельным категориям детей в течение года разрешается проводить несколько осмотров одного вида в определенные возрастные периоди или один осмотр одного типа, второй другого типа.

       Если в Текущем контроле Планирование профмероприятий обозначен иконкой зеленного цвета с номером квартала внутри, то это значит, что ему можно проводить еще какой-нибудь вид профосмотра или тот же вид, но в другом месяце.

       Чтобы ускорить ввод мероприятий на таких лиц в системе после клика по иконке в предпоследнем столбце откроется на редактирование форма добавления страхового случая

       Как видно, здесь уже стоит профмероприятие, проведенное ранее.

       Кликните по кнопке Редактировать  услугу

Откроется знакомая нам форма

       Здесь после ввода даты проведения будут доступны все виды профмероприятий, доступные для данного возраста.

       Выберите нужное, заполните результат диспансеризации и сохраните.

IV.5. Экспорт проведенных профмероприятий для программы Medfoms

       Проведенные в HBC JVC профмероприятия нужно отразиь в программе Medfoms для дальнейшей подачи их на оплату.

       Для этого в меню Сервис выберите пункт

       В открывшейся окне

введите отчетный период, например

и кликните по иконке справа.

Программа спросит место, куда адо сохранить этот файл. Выберите место и кликните Сохранить.

       Перейдите в место, где Вы сохранили файл. Выделите его и с помощь контекстного меню, вызываемого правой кнопкой мыши, закиньте его в архив ZIP.

       Перенесите этот архив в паку с программой Medfoms. Запустите Medfoms и выполните загрузку, как обячный файл с другого компьютера.

       Допускается одновременное ведение профмероприятий на разных лиц, как в программе Medfoms, так и в РИС ОМС. Допускается многократная выгрузка файла АСУМ и его неоднократная загрузка в Medfoms.

Статистика

В РИС ОМС имеется разнообразная статистика.

Для просмотра статистики нужно в главном меню выбрать Статистика

Пункты 3, 4 и 5 касаются вопросов прикрепления.

Посмотрите сами. Там все понятно.

Источник: https://pandia.ru/text/82/008/51777.php

Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Прикрепленное население

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 апреля 2012 г. N 406н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА

ВЫБОРА ГРАЖДАНИНОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ

ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ

ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с частью 1 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) приказываю:

Утвердить Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи согласно приложению.

Министр

Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 26 апреля 2012 г. N 406н

ПОРЯДОК

ВЫБОРА ГРАЖДАНИНОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ ОКАЗАНИИ

ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ

ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.

2.

Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.

3.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями) (далее – гражданин), путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

4. Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее – медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее – заявление), которое содержит следующие сведения:

1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;

2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;

3) информация о гражданине:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

пол;

дата рождения;

место рождения;

гражданство;

данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;

место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);

место регистрации;

дата регистрации;

контактная информация;

4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):

фамилия, имя, отчество (при наличии);

отношение к гражданину;

данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;

контактная информация;

5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;

документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;

полис обязательного медицинского страхования ребенка;

2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

полис обязательного медицинского страхования;

3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах” :

——————————–

Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 “О беженцах” (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст.

425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст.

3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации ;

——————————–

Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 “Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 г. N 11209).

полис обязательного медицинского страхования;

4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;

вид на жительство;

полис обязательного медицинского страхования;

6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;

полис обязательного медицинского страхования;

7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность ;

——————————–

Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2010, N 52, ст. 7000).

полис обязательного медицинского страхования;

8) для представителя гражданина, в том числе законного:

документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;

9) в случае изменения места жительства – документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

6.

При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

7. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

8. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.

9.

В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

10.

В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

11. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.

12. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.

13. Выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее – направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

16. В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 15.09.2015 N АПЛ15-354

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по заявлению К.А.Н.

о признании недействующими пунктов 10 и 11 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н,

Решение Верховного Суда РФ от 09.06.2015 N АКПИ15-517

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по заявлению К.

о признании недействующими пунктов 10 и 11 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н,

Источник: https://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdravsotsrazvitija-rossii-ot-26042012-n-406n/

Ежемесячный аванс на оплату медпомощи для участников ОМС был увеличен до 100% от среднемесячных объемов финансирования

Прикрепленное население

Директор ТФОМС Воронежской области Александр Данилов рассказал о мерах, принятых фондом ОМС для обеспечения прав застрахованных лиц на качественную и своевременную медицинскую помощь во время распространения новой коронавирусной инфекции.

2020 год выдался сложным для всех. Трудно назвать кого-то, кто так или иначе не столкнулся с проблемой COVID-19, будь то отдельный человек или целая организация. Но самый большой груз проблем, без сомнения, лег на здравоохранение. Как изменилась работа фонда ОМС в этих условиях?

— Прежде всего скажу о том, что было сделано для людей, для обеспечения застрахованных лиц бесплатной, качественной медицинской помощью.

Федеральным фондом ОМС совместно с Минздравом России был подготовлен ряд изменений в нормативные правовые акты, которые решали три аспекта этой задачи: организацию, финансовое обеспечение и собственно оказание медицинской помощи населению в условиях борьбы с COVID-19.

Чтобы расширить ресурсную базу, увеличить мощности системы, главам субъектов было предоставлено право продлевать сроки включения в реестр медицинских организаций, занятых в сфере ОМС, новых участников.

Это позволило в условиях быстрого роста заболеваемости подключать к реализации территориальной программы ОМС новые, в том числе негосударственные клиники.

Так, весной этого года в Воронежской области были дополнительно включены в реестр 2 медорганизации: ООО «Диагностический центр «Черноземье Регион плюс» и частное медучреждение ООО «Богучар-Калибр».

Чтобы расставить приоритеты в зависимости от потребности населения в тех или иных видах и профилях медицинской помощи, правительству Российской Федерации было предоставлено право определять особенности реализации базовой программы ОМС в условиях борьбы с COVID-19. А с учетом этих изменений был изменен и порядок финансирования медицинской помощи, в том числе установлен механизм дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций.

Особенности реализации базовой программы ОМС это именно то, что касается каждого из нас, доступности и объемов гарантированной нам государством медицинской помощи. А что именно изменилось, конкретно?

— Изменения в порядок реализации базовой программы ОМС были внесены постановлением правительства РФ от 3.04.2020 № 432. По большому счету, они имели две цели: снизить риски заражения для здоровых граждан и обеспечить необходимой медицинской помощью больных, требующих постоянного медицинского наблюдения, а также пациентов, нуждающихся в срочной и неотложной помощи.

https://www.youtube.com/watch?v=WAAxq7UHhBM\u0026list=PLUWA0QvqtKdx_nQox4Zmd4OjJMEnslEF3

В частности, было приостановлено проведение диспансеризации и профосмотров, оказание медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и проведение отдельных инструментальных и лабораторных исследований, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы и др., без направления врача.

Медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, онкологическими заболеваниями, лицам, нуждающимся в заместительной почечной терапии, не изменилась.

Первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме, скорая медицинская помощь при острых респираторных вирусных заболеваниях, гриппе, пневмонии, новой коронавирусной инфекции, а также помощь пациентам, нуждающимся в респираторной экстракорпоральной мембранной оксигенации, тоже осуществляется с учетом потребностей застрахованных лиц.

Как эти изменения отразились на работе медицинских организаций? С какими трудностями пришлось столкнуться?

— Изменения в порядке реализации базовой программы ОМС повлекли за собой и изменение порядка финансирования медорганизаций. Задачи обеспечения доступности и качества медицинской помощи в условиях роста заболеваемости COVID-19 потребовали новых экономических решений.

Чтобы покрыть все расходы больниц на лечение пациентов и не допустить банкротства поликлиник, доходы которых зависят от проведения профилактических осмотров и диспансеризации, были приняты срочные меры по увеличению объемов и выбору адекватных способов оплаты медуслуг.

За время действия ограничительных мер условия финансирования медорганизаций были существенно трансформированы с целью обеспечения стабильной работы системы, а значит, доступной и качественной помощи населению. Для участников ОМС был увеличен размер ежемесячного аванса на оплату медпомощи до 100% от среднемесячных объемов финансирования, предусмотренного в рамках реализации территориальных программ ОМС.

Для стационаров были установлены специальные тарифы на оплату законченных случаев лечения пневмонии, вызванной коронавирусом и подтверждённой лабораторными и инструментальными исследованиями.

Так, тариф при легкой степени составил от 71 282,61 рубля до 118 804,35 рубля, средней тяжести — от 105 905,59 до 176 509,32. При тяжелой — от 164 968,33 до 274 947,21 рубля.

Также был установлен отдельный тариф на проведение ПЦР-диагностики новой коронавирусной инфекции в размере 591,68 руб.

Объем подушевого финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, вырос в среднем на 50%, в том числе и за счет средств ОМС, ранее запланированных на профилактические мероприятия.

На финансовое обеспечение мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, будут расходоваться средства нормированного страхового запаса территориальных фондов.

При этом расходы по оплате труда, коммунальных услуг, уплате налогов, а также расходы на содержание имущества должны осуществляться медицинскими организациями за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи.

На 2020 год предусмотрено и дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, из резервного фонда правительства Российской Федерации.

Они будут предоставляться территориальным фондам ОМС в форме межбюджетных трансфертов на основании подтвержденной суммы принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи при заболевании или подозрении на заболевание, а также тестировании застрахованных лиц на COVID-19.

Конечно, оставшиеся после оплаты указанных расходов средства ОМС подлежат возврату в бюджет соответствующего территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Остаток будет рассчитываться с учетом проведенных СМО экспертных мероприятий по контролю качества медицинской помощи.

Сейчас вновь отмечается рост заболеваемости. На какую медицинскую помощь могут в данной ситуации рассчитывать воронежцы? Они могут получить плановую помощь, сдать какие-либо анализы?

— Рост заболеваемости очевиден, мы замечаем это и по выставленным счетам, и проведенным тестам ПЦР. К примеру, если за апрель — июль было оплачено 88 562 случая тестирования, то в августе эта цифра выросла почти в два раза и достигла 162 366 тестов на COVID-19 на общую сумму 114 584 709,68 рубля. Все эти исследования пациенты проходят по полису ОМС.

https://www.youtube.com/watch?v=BYddk7qdi4g\u0026list=PLUWA0QvqtKdx_nQox4Zmd4OjJMEnslEF3

Что касается получения плановой помощи в стационаре и дневном стационаре, а также инструментальных исследований, таких как КТ, МРТ, УЗИ, пациент имеет право на получение такой помощи в рамках ОМС при наличии направления врача поликлиники, к которой прикреплен. С 5 июня 2020 года вступил в силу приказ Минздрава РФ о порядке плановой госпитализации в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь, в условиях распространения новой коронавирусной инфекции.

Согласно этому приказу всем пациентам не ранее чем за 7 дней до поступления в стационар должно быть проведено лабораторное исследование биоматериала на наличие COVID-19. Непосредственно уже при госпитализации пациента должен осмотреть врач-терапевт, а также провести бесконтактное измерение температуры и пульсоксиметрию, то есть насыщение крови кислородом.

При необходимости врач может направить на дополнительное обследование: рентгенографию или компьютерную томографию, а также лабораторные исследования. Все обследования, естественно, проводятся за счет средств ОМС. Поэтому, если пациентов просят сделать тест самостоятельно, за свой счет, это является нарушением прав. В таком случае стоит обратиться к страховым представителям.

Также обращаю внимание, что помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывается без ограничений.

При подтвержденном заболевании COVID-19 при каком условии пациент будет госпитализирован?

— Пациентов госпитализируют с температурой 38,5 градуса в течение 3 дней, а также насыщением крови кислородом меньше 95%, а также если имеются признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25%, это, естественно, при наличии результатов КТ. Также в стационар направляются имеющие вирус пациенты старше 65 лет и пациенты всех возрастов, имеющие хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, онкозаболевания, сахарный диабет и другие.

Подлежат госпитализации и те заразившиеся, которые проживают в общежитии, многонаселенной квартире.

Стоит сказать, что 15 сентября 2020 года Минздравом внесены изменения в приказ «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

И теперь госпитализировать будут еще и пациентов со среднетяжелым или тяжелым течением ОРВИ при уровне насыщения крови кислородом меньше 95%, а также при температуре выше 38 градусов.

До получения результатов анализов на COVID-19 пациентов госпитализируют в боксы или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом.

При отрицательном результате теста пациентов будут размещать в палатах на 2 — 4 места.

При положительном пациентов переведут в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, определенную для пациентов с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

А если перечисленные условия нарушаются? Вам известны такие факты? Как быть в таких случаях?

— Если перечисленные выше требования не выполняются, это означает, что гарантированные государством права граждан на медицинскую помощь нарушаются. Такие примеры, безусловно, есть. В подобных случаях необходимо обращаться к страховым представителям и в Фонд ОМС.

За первое полугодие 2020 года страховые представители и специалисты ТФОМС Воронежской области рассмотрели 11 886 обращений, но в основном это, конечно, консультации о получении плановой помощи, а также по вопросам, связанным с коронавирусной инфекцией: где сделать тест, какие симптомы, как получить больничный лист и тому подобное.

Если говорить о жалобах, то за тот же период мы получили 164 таких обращения, из которых обоснованными оказались лишь 60%.

Жаловались воронежцы в основном на организацию работы медорганизаций, качество оказания медицинской помощи, взимание денежных средств.

Все жалобы были разрешены в досудебном порядке, а сумма средств, возмещенных медицинскими организациями пациентам, составила 36 657 рублей.

Как вы оцениваете проделанную работу?

— Естественно, приняты беспрецедентные шаги. Система ОМС оперативно подстраивалась под новые реалии. Конечно, законотворческие процессы не всегда успевают за быстро меняющейся обстановкой.

Но та скорость, с которой принимались нужные и, на мой взгляд, верные решения, бесспорно, сказалась на получении застрахованными качественной и своевременной медицинской помощи.

Для относительно благополучной в плане заболеваемости части населения ограничили походы в медицинские организации, чтобы избежать риска заражения, но действительно нуждающимся категориям доступ был сохранен.

Система ОМС смогла за короткие сроки перестроиться, чтобы поддержать медицинские организации финансово, а это немало. Сейчас наша задача — проявить внимание к каждому пациенту, обеспечить его качественной медицинской помощью.

Проконтролировать, как идет процесс, составить полную и ясную картину. Не скрою, информационные ресурсы фонда позволяют сделать, так сказать, «срез» на любом этапе контроля.

Сейчас главное, чтобы медицинская помощь шла адресно, чтобы не было необоснованных, напрасных трат, а всеми участниками процесса принимались взвешенные, правильные решения.

Источник: https://moe-online.ru/news/byd-v-kurse/1077194

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.