Принципы омс

Медицинское страхование: цели и задачи реформы ОМС

Принципы омс

Знаем ли мы, что такое сегодняшнее медицинское страхование? Какие возможности оно предоставляет гражданам? Как защищает наши интересы в охране здоровья? В чем сходства и различия обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС)?
Эти вопросы становятся особенно актуальными после принятия Федерального закона от 29.

11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – Закон N 326-ФЗ). Закон действует с 1 января 2011 г. (за исключением отдельных положений). Но жизнь показывает, что и граждане, и организации еще мало знают об изменениях в этой сфере.

А знать о новшествах необходимо, так как теперь мы сами в заявительном порядке вправе выбрать:

  • поликлинику и даже врача, которые нас будут лечить;
  • страховую медицинскую компанию, которая учтет нас в перечне застрахованных лиц, выдаст полис ОМС нового образца, будет осуществлять экспертизу оказанных медицинских услуг и пр.

Закон N 326-ФЗ повлек за собой внесение изменений в налоговое законодательство, касающихся деятельности страховых медицинских организаций. Сказался он на тарифах уплаты страховых взносов в фонды ОМС, которые изменятся в 2012 году.

Интересно будет вспомнить и о том, что Налоговый кодекс РФ предоставляет возможность получения социального вычета по договорам ДМС, а также по расходам на приобретение лекарств, на оплату медицинских услуг.
Но прежде чем детально говорить о новациях в ОМС и возможностях ДМС, касающихся медицинского страхования и медицинских расходов, скажем несколько слов о предыстории появления нового закона.

Цели реформы ОМС

Медицинское страхование как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья уходит корнями вглубь веков. Недобросовестных лекарей (а то и просто мошенников), медиков, не располагающих требуемой квалификацией и знаниями, лишали права заниматься врачебной практикой и применяли другие суровые наказания.

До принятия Закона N 326-ФЗ правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации были установлены Законом РФ от 28.06.1991 N 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.

Этим Законом права выбора страховой медицинской организации были одновременно закреплены за страхователем и гражданином, что фактически устраняло граждан от участия в таком выборе.

За работающих граждан такой выбор делали работодатели, а за неработающих – региональные и местные органы власти.

Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространялись на работающих граждан с момента заключения с ними трудовых договоров. Согласно Закону N 1499-1 страхователь был обязан:

  • заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;
  • вносить страховые взносы в порядке, установленном этим Законом и договором медицинского страхования.

Оформлением полисов ОМС в большинстве случаев занимались кадровые работники или другие сотрудники, назначенные приказом руководителя. При прекращении трудовых отношений работник обязан был сдать выданный ему страховой медицинский полис.

Обязательное страхование неработающего населения законодательством возлагалось на муниципальные власти. Как правило, платежи на ОМС в этом случае должны были осуществляться за счет средств местных бюджетов, а расходы на указанные цели предусматривались в бюджетах субъектов РФ.

Но конкретные требования к размеру страховых взносов на ОМС неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов РФ прежним законодательством предусмотрены не были.

Это приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, снижало доступность, качество и объем медицинской помощи, оказываемой гражданам в различных регионах.

Отсутствовали и требования об оплате медицинских услуг в сфере ОМС по полному тарифу.

Прежде тариф на медицинскую помощь по базовой программе ОМС включал лишь расходы на оплату труда с обязательными отчислениями, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов и прочие расходы.

Например, на 2010 год подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы за счет средств ОМС был установлен в сумме 4059,6 руб. (Информация из доклада Минздравсоцразвития России “О реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году” (далее – доклад Минздравсоцразвития)).

Рассмотрим подушевые показатели финансового обеспечения программы за счет различных источников. Так, в отчетном году показатель подушевого финансового обеспечения программы в целом (включая средства федерального бюджета) составил 10 141,8 руб. и за период с 2008 по 2010 год в текущих ценах увеличился на 21,5%.

Тем не менее такой тариф являлся, мягко говоря, неполным, а точнее – минимальным. Это приводило к ограничению участия частных медицинских организаций в системе ОМС, не давало возможности гражданам свободно выбрать медицинское учреждение вне зависимости от формы собственности.

Не был четко определен и правовой статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) как субъектов системы ОМС.

В прежнем Законе не было положений о единой базе данных застрахованных лиц в Российской Федерации. Это, в свою очередь, создавало трудности в предоставлении медицинской помощи за пределами региона, в котором был застрахован гражданин.

Отсутствовали нормы, раскрывающие права страховых медицинских организаций по контролю объемов, сроков и качества медицинской помощи.

В целом структура управления системой ОМС была несовершенна.

Закон N 326-ФЗ призван устранить перечисленные прорехи в законодательстве, усовершенствовать законодательное регулирование правоотношений в системе ОМС.

Центром системы ОМС законодатель определил человека. Его права и свободы являются высшей ценностью. А в обязанности государства входит признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина (ст. 2 Конституции РФ).

К числу конституционно защищаемых ценностей относится и право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Это неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения, которое охраняется государством.

При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст.

41 Конституции РФ).

Основные положения Закона N 326-ФЗ соответствуют Федеральному закону от 16.07.1999 N 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования” (далее – Закон N 165-ФЗ).

Закон N 326-ФЗ определяет:

  • правовые основы ОМС и основные принципы его осуществления (ст. 2, 4);
  • полномочия Российской Федерации, регионов и их органов государственной власти в сфере ОМС (ст. 5 – 8);
  • субъекты и участников ОМС (ст. 9 – 15);
  • права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховщиков и медицинских организаций (ст. 16 – 20).

Отдельные главы Закона посвящены:

  • финансовому обеспечению ОМС (источникам формирования средств ОМС) (гл. 5);
  • правовому статусу ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);
  • видам медицинской помощи, способам ее оплаты в рамках базовой и территориальных программ ОМС (гл. 7);
  • вопросам договорных отношений в сфере ОМС (гл. 8).

Закон N 326-ФЗ закрепил осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые соответствуют территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по ОМС.

Контроль должен осуществляться путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определены порядок и механизм их проведения.

Предусмотрены контрольные функции со стороны фондов ОМС в целях обеспечения защиты интересов застрахованных лиц (гл. 9).

Закон N 326-ФЗ (гл. 10) предусматривает условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС. В его основу положено ведение персонифицированного учета.

Персонифицированный учет предполагает:

  • введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и действующего на всей территории РФ;
  • ведение единого регистра застрахованных лиц в Российской Федерации;
  • персонификацию объемов оказанной медицинской помощи, расходов на ее оказание за счет средств ОМС, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
  • обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ ОМС.

Особенностью реализации положений Закона N 326-ФЗ в 2011 – 2012 годах является финансовое обеспечение за счет бюджета ФФОМС программ модернизации здравоохранения субъектов РФ. Средства, направляемые на модернизацию регионального здравоохранения, будут использоваться на следующие цели:

  • укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, обеспечивающее завершение строительства ранее начатых объектов (с готовностью на 1 января 2011 г. не менее 80% фактических затрат от сметной стоимости строительства), а также текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных медицинских учреждений;
  • внедрение современных информационных систем в здравоохранении, обеспечивающих переход на единый полис обязательного медицинского страхования, в том числе в составе универсальной электронной карты гражданина Российской Федерации;
  • внедрение телекоммуникационных систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
  • подготовка к внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.

Эти положения программы модернизации установлены ст. 50 Закона N 326-ФЗ.

А теперь обо всем по порядку.

Основные принципы ОМС

Основные принципы осуществления ОМС, закрепленные в Законе N 326-ФЗ (ст. 4), являются составной частью обязательного социального страхования.

Во-первых, это всеобщий характер ОМС, который должен обеспечивать застрахованному лицу оказание бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Бесплатная помощь должна оказываться в рамках базовой и территориальной программы ОМС. Подробнее о том, какие виды помощи и при каких недугах предусмотрены этими программами, мы скажем чуть позже.

А пока сошлемся на общие определения.

Базовая программа ОМС – это гарантированное оказание бесплатной медицинской помощи на всей территории России.

Территориальная же программа гарантирует бесплатное оказание медпомощи на региональном уровне. Права застрахованных лиц на получение такой помощи и единые требования к территориальным программам устанавливаются базовой программой.

Во-вторых, государство гарантирует застрахованным защиту от социальных рисков. Это значит, что обязательства по ОМС в рамках базовой программы государство обязалось выполнять независимо от финансового положения страховщика. С этой целью Законом предусмотрено создание страховыми медицинскими организациями резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

В-третьих, закреплена автономность финансовой системы ОМС. Этот принцип основан на обязательности уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами, а также на эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

Наконец, это доступность и качество медицинской помощи. Государство обязуется создавать все условия для достижения этой цели в рамках предусмотренных программ.

С 2012 года четко разделяются полномочия Российской Федерации и регионов в сфере ОМС.

Как и прежде, на государственном уровне будут устанавливаться:

  • круг лиц, подлежащих ОМС;
  • размер тарифов страховых взносов на ОМС и порядок их взимания;
  • ответственность субъектов и участников ОМС за нарушение законодательства об обязательном медстраховании;
  • система защиты прав застрахованных лиц.

Государство будет разрабатывать и утверждать базовую программу ОМС и единые требования к территориальным программам.

Законодатель уполномочил федеральные органы управлять средствами обязательного медицинского страхования, вести персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи.

А что же регионы? За что они отвечают? Вопрос не праздный, так как в основном мы пользуемся медицинскими услугами на местах.

Набор полномочий субъектов РФ включает в себя:

  • утверждение территориальных программ ОМС и реализацию базовой программы ОМС на территориях регионов. Базовые программы реализуются в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС территориальным фондам;

Источник: http://www.strahyi.ru/material/medicinskoe-strahovanie-celi-zadachi-oms

Система ОМС в России: законодательная база и ее особенности

Принципы омс

Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
  • лица, у которых пока нет гражданства;
  • беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

  • взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
  • фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
  • поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

  • получать скорую медицинскую помощь;
  • принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
  • обращаться к узкопрофильным специалистам;
  • пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Права страхователей

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

  • бумажный, содержащий штрих-код;
  • пластиковый, в виде карты с чипом;
  • электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

  • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
  • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
  • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
  • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
  • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
  • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
  • требовать от докторов защиту личных данных;
  • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
  • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

  • вести учет оказанных услуг;
  • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
  • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
  • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
  • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Контроль предоставления медицинской помощи

Основная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:

  • действия врача и назначенное им лечение или функционирование больницы в целом;
  • соответствие доктора уровню его квалификации;
  • качество и безопасность оказанной помощи с одной из четырех точек зрения (в экстренной ситуации, со стороны пациента, с отклонением от технологии и без него);
  • соблюдение врачом стандартов, порядков, требований НПА при оказании мед. помощи.

Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба.

Схема работы

Для того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы.

На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:

  • обязательное медицинское страхование не предназначено для выплат населению в наличной или безналичной формах;
  • оплата мед. услуг производится напрямую на счет леченого учреждения;
  • не предусмотрена оплата рабочих дней, в которые владелец полиса был нетрудоспособен;
  • важным моментом является осуществление взносов индивидуально за каждое застрахованное лицо;
  • взносы в бюджет производит как государство, так и работодатель;
  • работники – не источники финансирования бюджета.

Программы регионов

Перспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

МестоНаименование компанииКоличество выданных полисов, %
1Росгосстрах-Медицина14,7
2МАКС-М12,5
3СОГАЗ-Мед11,8
4ВТБ МС10,8
5Альфа страхование10,1
6ВТБ-Медицина5,3
7РЕСО-МЕД4,5
8Ингосстрах-М4,3
9АСТРАМЕД МС2,5
10Спасские Ворота-М2,4

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

  • предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
  • проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
  • произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

Страхователь обязан:

  • своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
  • обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
  • лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
  • направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
  • при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

Система ОМС для граждан России и других лиц, имеющих страховку, предусматривает предоставление услуг медицинскими учреждениями на бесплатной основе. Она состоит из трех основных субъектов: страховщика, страхователя и ФФОМС. Последний – выступает в качестве регулятора взаимоотношений между первыми двумя.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны.

Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу.

Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Загрузка…

Источник: https://omspolisy.ru/articles/sistema-oms-v-rossii

Страховая медицина в России отменяется? ФФОМС будет финансировать федералов на исключительных условиях

Принципы омс

Система обязательного медстрахования в России не имеет никакого отношения к страхованию, об этом специалисты говорят давно и часто. На днях стало известно, что Минздрав и федеральный ФОМС подготовили изменения в закон об ОМС, которые делают систему страхования еще более похожей на сметное финансирование, при котором одни клиники оказываются равнее других.

Законопроект об изменениях в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» уже подписан руководителями ФФОМС и Минздрава.

В нем предложена новая схема финансирования, по которой федеральные медицинские центры будут получать деньги непосредственно из ФФОМС, минуя Территориальные фонды и, соответственно, страховые медицинские организации (СМО).

Причем эти деньги должны расходоваться на оказание медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, – сейчас она оплачивается территориальными фондами ОМС регионов, жители которых получают помощь в федеральных клиниках. Такую же помощь они могут получать и в клиниках своих регионов, если там есть возможность для ее оказания.

При этом, сколько пациентов смогут ее получить в федеральных клиниках и по каким тарифам, решать будут в Минздраве и ФОМСе. Контролировать качество оказания помощи будут тоже специалисты этих ведомств. Эксперты говорят, что с одной стороны, все это противоречит страховым принципам оказания медицинской помощи, с другой, создает условия для коррупции.

Что на самом деле ждёт страховую систему и пациентов с полисами ОМС, «Доктор Питер» спросил у Фёдора Михайлова, директора Петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед:

– Действительно, буквально накануне был опубликован законопроект, пояснительная записка к нему и постановление правительства РФ, вносящее его на рассмотрение, уже доступные в правовой системе «Консультант». После изменений 2010 года сказать, что это неожиданность, нельзя, но и сказать, что это закономерное решение, тоже.  

Два десятка страниц очень специфичного текста, который, собственно, можно свести к нескольким главным тезисам: 

    1. Федеральные клиники будут оказывать помощь в объёмах, которые установит федеральный орган.      2. Как выдавать направления в эти клиники, установит федеральный орган.      3.

Осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в федеральных клиниках, проверять и оплачивать счета, будет Федеральный фонд ОМС.      4.

Федеральным клиникам будет разрешено одновременно с этим участвовать и в региональных программах ОМС, если их туда позовут… 

Казалось бы, всё просто, но на самом деле, это весьма сложно для понимания и ещё сложнее для осознания последствий.  

Исключительная плата за обычную работу 

Проблема федеральных клиник существовала всегда и обусловлена она в первую очередь желанием иметь исключительные условия. Иногда это имеет под собой объективные основания, например, когда клиника умеет лечить то, что другие не умеют, однако, чаще всего, это буквально несколько профилей или даже нозологий, а в остальной своей работе никаких объективных предпосылок для исключительности нет.  

В нынешней системе ОМС, как бы её не ругали, особенно те, кто именно такой её и сделал, сохраняется фундаментальный принцип – одинаковая медицинская помощь оплачивается одинаково.

Это значит, что лечение больного по поводу острого аппендицита и аппендэктомия, выполненная в городской больнице, в университетской клинике или в частной медицинской организации с одинаковым результатом, стоит одинаково.

Потому что заказчик – государство покупает результат, а не процесс и его условия.  

В предлагаемом документе тарифы будут разными, и вполне может возникнуть ситуация, когда лечение «аппендицита» в одной клинике будет оплачиваться из средств федеральной базовой программы ОМС по одним тарифам, а из средств территориальной программы ОМС в этой же клинике по другим. Естественно, это сделает «одного» пациента более выгодным нежели «другого». Конечно, это ещё не коррупция, но это опасное вмешательство экономики в медицинскую этику. Кто-то начнёт выбирать из кого-то…  

Благодаря тому, что тарифы будут разными, появляется возможность довести до каждой клиники любой нужный (запланированный) объём денег. Практически это – финансирование по смете с издержками выставления счетов.  

То есть, берётся всё самое дорогое из страховой модели и самое негативное и рисковое из бюджетной, объединяется и преподносится, как полезное усовершенствование. 

Кому выгодно? 

Ответ очевиден: тому, кто будет распределять, и тому, кто имеет возможность лучше других договариваться с распределителем.  

Такое предложение на законодательном уровне ставит успешность и благополучие клиники в прямую зависимость от умения её менеджмента договариваться с администратором-распределителем. 

Это может показаться удивительным, так как такие предложения идут вразрез с неоднократными указаниями президента Владимира Путина в посланиях о необходимости сохранения и развития страховых принципов в здравоохранении:  

2004 год: «Перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования». 

2014 год: «Необходимо завершить переход к страховым принципам, отладить все механизмы, чтобы не было сбоев. У нас давно об этом говорится, мы давно этим занимаемся, но понастоящему страховая медицина так и не заработала. Важно, чтобы работа здравоохранения по страховым принципам была понятна и гражданам, и самим медицинским работникам». 

2015 год: «Со следующего года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, отстаивать права пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи». 

Однако я знаю немало администраторов системы ОМС, которые многие годы считают, что обязательное медицинское страхование — трагическая случайность в истории отечественного здравоохранения. Поэтому административные ухищрения и нормативно-правовые уловки ради неисполнения прямых указаний президента РФ в системе ОМС уже не удивляют. 

Новые расходы в ФФОМС 

Наверное, отдельных слов заслуживает приложенное финансово-экономическое обоснование к законопроекту, в котором говорится, что его принятие не повлияет на доходы и расходы бюджета ФФОМС.

Это особенно странное утверждение, так как законы о бюджете принимаются на три года, то есть, уже есть закон до 2022 года, а в представляемом законопроекте появляются новые позиции с 2020 года: ведение дела ФФОМС, нормированный страховой запас ФФОМС, доходы от санкций и т.п.

Кроме того, на администрирование договоров, тарифов и объёмов, на приём и обработку счетов, их оплату, на проведение мероприятий по контролю медицинской помощи, на найм врачей-экспертов неизбежно потребуются ресурсы, и что-то подсказывает, что это будут очень серьёзные суммы.

Так что принятие этого законопроекта неизбежно повлияет на доходы и расходы бюджета ФФОМС, и я думаю, что при детальном анализе получится, что административные расходы возрастут.

 Что достанется пациенту? 

Всё написанное выше не имеет никакого значения, если реализация законопроекта пойдёт на пользу людям, нуждающимся в лечении, а для государства это будет оптимально и, следовательно, обоюдовыгодно. Возможно ли это? 

 Конечно, возможно, если распределитель – бесчувственный робот, основывающий свою позицию на цифровых критериях, а получатели от него равноудалены.  

К сожалению, технократичный подход здесь не сработает, так как медицина — не та отрасль, которая легко оцифровывается и живёт по экономическим законам зависимости между предложением и спросом.

Потому что и предложение, и спрос в здравоохранении изначально формирует производитель услуги и без сдерживающих механизмов система обречена на разорение, а потребитель на неудовлетворение. Потому что на всё и вся денег не хватит ни в одной системе.

В разных странах используются разные способы сдерживания, но у нас в качестве ограничительного механизма в системе ОМС используется неуместный бюджетный механизм «плановых заданий», который предполагается усилить разделением системы на две касты.  

Однако распределение должно стремиться к максимальному удовлетворению потребностей общества и государства, а не избранной группы (касты). 

В результате внедрения предлагаемого механизма на две группы разделятся не только медицинские организации, но и те, кто будет лечиться, и те, кто будет лечить. Абсолютно неважно, где будет лучше, в федеральных клиниках или в остальных, главное, что появится противопоставление, подкрепляемое финансово. 

К сожалению, это понимается очень немногими, потому что администраторам чаще всего хочется простого бухгалтерского подхода: если в ячейке Х стоит число Y в рублях, то и больных должно получиться кратно Y… 

P.S. Наверное, наивно полагать, что этот документ может быть не принят, но это неправильное решение. 

Ирина Багликова

© Доктор Питер

Источник: https://doctorpiter.ru/articles/26642/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.