Принципы организации медицинского страхования

Основные принципы и виды медицинского страхования

Принципы организации медицинского страхования

Страхование является одним из основных способов, к которому прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.

Хотя системы социального и обязательного медицинского Страхования в России функционируют самостоятельно, независимо друг от друга, в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» записано: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования…». Кроме того, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, предусмотрено в дальнейшем объединение финансовых средств социального и обязательного медицинского страхования и создание единой системы медико-социального страхования.

Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г.

Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства (1993)).

Согласно Закону, медицинское страхованиеявляется формой со циальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В соответствии с законом в России действуют два вида медицинского страхования – добровольное и обязательное. Источниками финансирования здравоохранения, помимо бюджетных средств, определены средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования.

Была создана структура обязательного медицинского страхования (ОМС), включающая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ №4231-1 от 25.12.95 г.

на Федеральный фонд ОМС возложено проведение государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан России.

Страхователями работающего населения выступают работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью. Страхователями неработающего населения являются местные органы исполнительной власти.

Страхование населения осуществляется на основании договоров, заключаемых между страхователями и страховщиками, как правило, в пользу третьего лица – застрахованного.

Страховщик после заключения договора обязан выдать застрахованному медицинский полис. Медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного местожительства застрахованного.

Аккумулирование средств (сбор взносов) в системе ОМС осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, в системе ДМС – страховые медицинские организации. После сбора страховых взносов на ОМС фонд осуществляет:

– финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

– оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);

– финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС.

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС, используют поступившие от территориальных фондов средства ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства, в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи.

С 2001 г.

введена в действие II часть Налогового Кодекса Российской Федерации, согласно которой все средства, направляемые работодателями и предпринимателями в государственные внебюджетные фонды – в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, фонды обязательного медицинского страховании я, составляют единый социальный налог (ЕСН). При доходе работающего не более 100000 руб. нарастающим итогом с начала года налог исчисляют по следующим ставкам:

28% – в Пенсионный фонд;

4% – в Фонд социального страхования РФ;

0,2% – в Федеральный фонд ОМС;

3,4% – в территориальный фонд ОМС.

Основными принципами обязательного медицинского страхования являются: всеобщий и обязательный характер; общественная солидарность и социальная справедливость; государственный характер; преемственность и доступность основных видов медицинской помощи на всей территории России; гарантированность оплаты за медицинскую помощь.

Граждане Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;

• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).

Важнейшие функции страховщиков в обязательном медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

При оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенными являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:

Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная – по законченному случаю за пролеченного больного.

Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбулаторно-поликлиническая помощь – по реестрам за законченные случаи, посещения или отдельные услуги.

Третий: стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, а амбулаторно-поликлиническая – по подушевому нормативу.

Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинический – по смете расходов.

Обязательное медицинское страхование, согласно этому закону, является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Размер страхового взноса для предприятий был установлен Правительством РФ и утвержден Верховным Советом.

Сумма обязательных страховых взносов включается в себестоимость продукции. Для неработающего населения обязательное медицинское страхование осуществляют органы исполнительной власти, местная администрация за счет средств, предусматриваемых в бюджетах.

Страховые взносы на работающих в бюджетных учреждениях и организациях также выплачиваются из средств соответствующих бюджетов.

Добровольное медицинское страхованиепроводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих – предприятия или работодатели.

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.

Страховая компания имеет такие отделы, как отдел добровольного медицинского страхования, медицинский отдел, который занимается анализом деятельности ЛПУ, финансово-экономический, юридический, инженерно-технический и коммерческий отделы.

Медицинские учреждения – это лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, коллективы и лица, имеющие лицензию на право заниматься определенными видами деятельности и оказанием услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения, независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, созданные при органах государственного управления из представителей территориальных комитетов по здравоохранению, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Процедура лицензирования предусматривает предварительную экспертизу материально-технической базы организации здравоохранения, уровень квалификации персонала, санитарно-технического состояния, противопожарной безопасности и др. Кроме того, экспертизе подвергается основная деятельность медицинского учреждения, его финансовое состояние и т.д.

Осуществляется также аккредитация медицинского учреждения, то есть определение его соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитованному медицинскому учреждению выдается сертификат.

Основным документом медицинского страхования является договор (соглашение) между страхователем и страховой медицинской организацией, в содержание которого входят: наименование сторон; сроки действия договора; численность застрахованных; размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования. Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис.

В соответствии с законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” каждый гражданин может выбирать медицинскую страховую организацию, медицинское учреждение и врача, получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности) и медицинские услуги, по объему и качеству соответствующие условиям договора, независимо от размера выплаченного страхового взноса, предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб и др. Закон предусматривает создание двух фондов – фонда здравоохранения (для реализации программ профилактики, оздоровления специальных контингентов больных, малообеспеченных граждан) и фонда страхования (для осуществления программ страхования).

Источник: https://studopedia.su/14_156007_osnovnie-printsipi-i-vidi-meditsinskogo-strahovaniya.html

Медицинское страхование: виды, принципы работы, особенности

Принципы организации медицинского страхования
Дмитрий Иванов

Знание не только сила, но и здоровье. Владение информацией об устройстве медицинского обслуживания сделает заботу о себе и своих близких проще и эффективней.

На смену советской системе всеобщей, доступной медицины в девяностых годах двадцатого века пришла система медицинского страхования. Сотрясающие мир последние 20 лет экономические кризисы не обошли и нашу страну.

После тяжёлых 90-х, большая часть населения России оказалась в финансово трудном положении. Поэтому страховая система западных стран нам не подошла.

В результате в России сложились две системы медицинского страхования: обязательная и добровольная.

ОМС и ДМС: что это такое

По охвату населения и эффективности на первом месте в РФ система обязательного медицинского страхования (ОМС). Полис ОМС имеет право получить любой гражданин Российской Федерации, начиная с момента рождения. В соответствии со ст.

41 Конституции РФ о праве граждан на бесплатную медицинскую помощь и охрану здоровья он позволяет людям без каких-либо финансовых вложений получать достойную медицинскую помощь. Федеральный закон от 29.11.

2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» статьёй 36 ввёл в действие Территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В них с учётом региональных особенностей определяется правила и порядок оказания медицинской помощи, перечисляются страховые случаи, которые есть в основной программе обязательного медицинского страхования, гарантированные объёмы медицинской помощи. Этой же программой устанавливается порядок оказания медицинской помощи с применением новейших методов лекарственного, аппаратного и хирургического лечения.

Второй по значимости является система добровольного медицинского страхования (ДМС). При этом виде страхования люди получают доступ к более широкому кругу медицинских услуг, которые не входят в перечень оплачиваемых государством по ОМС. Этот вид полисов имеют возможность приобрести не только граждане России, но и иностранные подданные, лица без гражданства.

Отличительные черты ОМС: правила оказания медицинской помощи устанавливает государство, оно же её оплачивает, полис ОМС не полностью покрывает расходы, обследование и лечение производится в медицинских учреждениях, к которым застрахованное по ОМС лицо прикреплено по месту жительства. Не чаще одного раза в год человек имеет право на смену страховой компании, лечебного учреждения или врача. При этом, смена лечебного учреждения происходит с согласия его администрации, которое принимает решение на основе анализа своих возможностей.

Отличительные черты ДМС: правила оказания медицинских услуг устанавливают страховые компании. Желающий застраховаться сам выбирает, услугами какой компании ему воспользоваться, изучив все программы и условия, которые они предлагают.

Полис ДМС позволяет получить доступ к более широкому спектру услуг, в том числе недоступных в системе ОМС. Страхование ДМС осуществляется на добровольной основе и оплачивается из собственных средств страхователя.

Выбор медицинских учреждений также остаётся за гражданином.

Особенности, которые нужно узнать перед покупкой полиса ДМС

Отношения между страхователем (желающим застраховаться) и страховщиком (страховой компанией) регулируются с помощью подписанного договора добровольного медицинского страхования.

В нём устанавливается стоимость приобретаемого полиса ДМС.

Договором определяется программа страхования, перечень страховых случаев, обязанность страховой компании по оплате медицинских услуг застрахованного лица.

Если Вы приняли решение застраховаться по договору ДМС для начала узнайте, какие страховые компании работают в Вашем городе, районе.

Посетите их офисы, получите информацию, с какими медицинскими учреждениями они сотрудничают, имеются ли у них сертификаты и лицензии на осуществление их деятельности, уточните все виды программ, которые они могут предложить. Только изучив всю информацию, Вы сможете выбрать подходящую вам компанию.

После принятия решения Вы можете либо лично прийти в офис выбранной страховой компании, либо вызвать их менеджера на дом для заключения договора. Договор должен быть оформлен на бланке стандартного вида, который регламентируют внутренние инструкции организации.

Страховые компании предлагают своим клиентам два вида страхования: индивидуальное и корпоративное. Индивидуальное ДМС гражданин как физическое лицо оформляет на себя и, по желанию, на членов своей семьи.

Программа страхования может включать в себя амбулаторную, поликлиническую, стационарную, скорую помощь, вызов врача на дом, стоматологические услуги, лекарственное обеспечение, восстанавливающее лечение.

При оформлении корпоративного ДМС со стороны страхователя выступает работодатель. Одним из основных пунктов такого договора будет пункт, в котором прописан срок действия. Без соблюдения этого условия договор ДМС может быть признан недействительным.

Так же, как и при индивидуальном ДМС, от страхователя требуется заявление. Особенностью будет приложение списка лиц, подлежащих страхованию.

Остальные условия включаются в договор на основе правил страховой компании и по согласованию сторон: момент вступления договора в силу; виды и объёмы медицинских услуг; сроки, размеры и порядок оплаты страховых взносов; перечень медицинских учреждений, страховых случаев.

Отдельно необходимо включить в договор исключения из страховых случаев, например лечение при получении увечий, полученных в результате употребления спиртных напитков или наркотических веществ.

В итоге, заключив договор ДМС, страхователь оплачивает страховые взносы, а страхователь берёт на себя заботы по заключению договоров для оказания оговорённых медицинских услуг, их оплату, защите прав своих клиентов.

Действия при отказе страховщика оплачивать лечение

Если страхователь в нарушение договора ДМС отказывается возместить лечение, Вам необходимо направить претензию в страховую компанию с требованием признать такое решение необоснованным и возместить понесённые материальные потери и убытки.

В случае отказа страховой компании или отсутствии реакции на претензию, Вы можете обратиться в суд, где потребовать со страховщика и компенсацию морального вреда, причинённого её действием или бездействием, а также наложения на компанию штрафа в размере до 50% общей суммы иска.

Для получения качественной и эффективной медицинской помощи по договору ДМС внимательно изучайте условия договора, чётко фиксируйте все Ваши действия в соответствии с условиями этого договора. Тогда в случае спора у вас будут все шансы не только возместить потери, но и получить безвозмездное устранение допущенного некачественного медицинского и страхового обслуживания.

Комментарии для сайта Cackle

Источник: http://pravo-med.ru/articles/13605/

Принципы организации медицинского страхования

Принципы организации медицинского страхования

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Уральский государственный экономический университет

КУРСОВАЯ РАБОТА

По дисциплине: ЭКОНОМИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Екатеринбург 2011

Введение

. Теоретическое устройство организации страховой медицины

.1 Принципы организации медицинского страхования

.2 Юридическая основа медицинского страхования

. Экономико-финансовые основы страховой медицинской организации

.1 Собственные средства страховщика

2.2 Построение страховых тарифов в любой страховой организации

.3 Формирование и использование страховых резервов

.4 Оценка финансовой устойчивости страховой компании

. Оценка финансовой устойчивости страховой компании на примере ЗАО Страховая компания Транснефть

Заключение

Список литературы

Приложение

Введение

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В.

Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер».

Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта.

Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Как показывает мировой опыт, переход к страховой медицине является необходимым в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность высококачественных медицинских услуг (даже при неизбежном росте цен на них) для широких слоев населения; во-вторых, помогает решению проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

Именно с помощью страховой медицины можно отказаться от остаточного принципа финансирования здравоохранения, существенно увеличить объем ресурсов, выделяемых отрасли, и тем самым создать необходимые экономические условия для радикального повышения уровня обязательного медицинского обслуживания всего населения.

Повышению качества обязательного медицинского страхования в немалой мере поспособствует также правильная продуманная организация экономических учреждений в системе страхования, чему должна предшествовать серьезная аналитическая работа, направленная на определение основных современных моделей организации деятельности страховых медицинских организаций России, которая и послужит основой для разработки наиболее продуктивных моделей организации экономических учреждений.

Цель курсовой работы – изучить принципы работы страховой медицинской организации, ее структуру. Выявить положительные и отрицательные стороны в ее работе.

1. Теоретическое устройство организации страховой медицины

1.1 Принципы организации медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Введение принципов медицинского страхования предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинскихучреждений.

Основополагающий принцип организации сферы здравоохранения в условиях рыночного хозяйства может быть сформулирован как многоукладность экономики здравоохранения и многообразие форм организации медицинского обслуживания населения.

Многоукладность экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существование и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой служб здравоохранения, во-вторых, в существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной). Регулирование и управление многоукладной экономикой здравоохранения должно осуществляться на основе хозяйственного механизма, включающего в себя формы и методы рыночного регулирования и централизованного планового руководства.

Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная, конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных систем оказания медицинской помощи, основанных на многообразии форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников и механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения. Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а так же безусловно расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

Основным звеном многоукладной системы здравоохранения выступают экономически самостоятельные, несущие всю полноту ответственности за результаты своей врачебной и хозяйственно-финансовой деятельности, медицинские учреждения (их объединения) различного профиля и назначения, деятельность которых основывается на различных формах собственности, методах управления и финансирования.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования могут оказывать аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения с любой формой собственности и самостоятельно практикующие медицинские работники. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договора со страховой организацией.

В условиях медицинского страхования возникает “треугольник” взаимоотношений в системе. Потребитель, обращающийся за медицинской помощью к учреждениям, предоставляющим эту помощь, покупает услугу, счет за которую последние направляют платежной стороне – страховой организации.

Плательщики, контролируя счета и сопоставляя их с количеством и качеством “проданных” услуг, завершают платежный цикл.

Таким образом, необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения является создание рынка медицинских услуг, который должен выступать в качестве “экономической среды” деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающего взаимосвязь “производителей” и потребителей медицинских услуг, а также в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социально-экономических процессов в сфере здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг предполагает создание условий и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

Многоукладная экономика здравоохранения опирается на соответствующую систему финансирования и экономических учреждений здравоохранения, предусматривающую множественность альтернативных источников и методов финансирования деятельности медицинских учреждений.

Функционирование рынка медицинских услуг предполагает отказ от затратной системы финансирования здравоохранения, в основе которой лежит выделение средств на содержание лечебно-профилактических учреждений в соответствии со сметой их расходов, и переход к системе самофинансирования из выручки от реализации предоставленных медицинских услуг в соответствии сих количеством, качеством и эффективностью.

.2 Юридическая основа медицинского страхования

Любая страховая деятельность регламентируется законодательно закрепленными нормативно правовыми актами, в частности и медицинское страхование. Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

.Конституция Российской Федерации;

.Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

.Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.

Источник: http://diplomba.ru/work/5696

Раздел 13 Медицинское страхование населения

Принципы организации медицинского страхования

Страхование – это защита имущественных интересов физических и юридических лиц принаступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов.

Таким образом, существуют отношения между застрахованными страховщиком (между клиентом и компанией), предполагающие заранее уплату клиентом страховых премий, изкоторых компания формирует специальный страховой фонд, предназначенный длявыплаты страхового возмещения (обеспечения) клиенту при наступлении страхового случая.

Взависимости от объекта страхованиеразличают:

  1. Личное страхование – объектами риска являются ценности (имущественный интерес страхователя), связанный с жизнью, здоровьем, трудоспособностью.

  2. Имущественное страхование – объектом риска являются интересы, связанные с владением, использованием и распоряжением имуществом.

  3. Страхование ответственности – объектом риска являются интересы, связанные с возмещением страхователю причиненного им вреда личности или имуществу физического или юридического лица.

В 1991 годустратегическим направлением развитияотечественного здравоохранения сталопринятие Закона «О медицинском страхованииграждан Российской Федерации», покоторому начался новый этап реформированияздравоохранения – введение обязательногомедицинского страхования, направленногона обеспечение конституционных правграждан на получение бесплатноймедицинской помощи.

Медицинскоестрахование– вид личного страхования, при которомобъектами являются ценности, связанныесо здоровьем человека.

Воснове медицинского страхования лежитпринцип – внесение регулярных взносовпотенциальными потребителями медицинскихуслуг в счет будущих возможных расходов.В качестве субъектов медицинскогострахования выступают: застрахованныелица, страхователи, страховщики,медицинские учреждения.

Страхователи– это юридические лица и дееспособныефизические лица, заключившие состраховщиками договоры страхования,либо являющиеся страхователями в силузакона.

Страховщики– юридические лица, осуществляющиемедицинское страхование и имеющиелицензию на право заниматься медицинскимстрахованием – страховые медицинскиеорганизации.

Застрахованный– лицо, в пользу которого осуществляетсядоговор страхования: работающеенаселение, неработающее население.

Страховой риск– тот возможный (предполагаемый) ущерб,по поводу которого осуществляетсястраховая операция и предполагаемаянеобходимость получение застрахованнымлицом медицинской помощи.

Страховая сумма– определенная договором страхованияили установленная законом денежнаясумма, исходя из которой устанавливаютсяразмеры страхового взноса и страховойвыплаты, если договором или законодательнымиактами не предусмотрено иное.

Страховой взнос– плата за страхование, которуюстрахователь обязан внести страховщикув соответствии с договором страхованияили законом.

Страховоймедицинский полис– документ, удостоверяющий заключениедоговора по медицинскому страхованиюграждан.

Страховой случай– событие, обуславливающее необходимостьполучение застрахованным лицоммедицинской помощи, при наступлениикоторого страховщик обязуется обеспечитьее предоставление и оплату в порядке ина условиях, определенных Федеральнымзаконом.

Страховыеобеспечения–оплата медицинской организациирасходов, связанных с предоставлениемзастрахованному лицу медицинской помощив соответствии с территориальнойпрограммой ОМС.

Медицинскаяпомощь –комплекс мероприятий, включающиймедицинские услуги, организационно-техническиемероприятия, профилактические мероприятия,лекарственное обеспечение, направленнаяна удовлетворение потребностей населенияв поддержании и восстановления здоровья.

Медицинскаяуслуга –мероприятие или комплекс мероприятий,направленных на профилактику заболеваний,их диагностику и лечение, имеющихсамостоятельное значение и стоимость.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения,экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Медицинскоестрахование – это новые экономическиеотношения в здравоохранении в условияхрынка, то есть создание такой системыохраны здоровья и социального обеспечения,которая реально гарантировала бы всемжителям РФ свободно доступнуюквалифицированную медицинскую помощьнезависимо от их социального положения и уровня доходов.

Такимобразом в медицинском страхованиистраховым случаем является не болезньили несчастный случай, приведший кповреждению здоровья, а затраты связанныес получением необходимой медицинскойпомощи входящий в программу страхования.

Следовательномедицинское страхование – это страхованиезатрат на медицинское обслуживание вслучае болезни. Речь идет об оплатерасходов, связанных с пребыванием вбольнице, посещением врачей. Медицинскоестрахование покрывает лишь часть затрат,обусловленных риском заболеваемости,но не учитывает потери дохода в периодвременной нетрудоспособности.

ВРФ медицинское страхование осуществляетсяв двух видах: обязательным (ОМС) идобровольным (ДМС).

Основные принципы медицинского страхования в РФ:

– всеобщее участие граждан в системе ОМС;

– равные права застрахованных;

– бесплатность в рамках системы ОМС (для граждан);

– разграничение полномочий между бюджетом и внебюджетным фондом;

– сочетание системы ОМС и как дополнение к ней система ДМС;

– договорные взаимоотношения между участниками системы ОМС;

– принцип общественнойсолидарности – когда «богатый» платитза «бедного», «молодой» – за «старого»,«здоровый» – за «больного»;

– принципбезвозвратности уплаченных взносов;

– принцип правовыбора застрахованных ЛПУ и врача (насегодняшний день это право реализуетсяне в полной мере);

– наличие в системенезависимых организаций – медицинскихстраховых организаций;

– финансированиеЛПУ на основании полученной лицензии;

– основная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает активное участие в финансировании системы ОМС.

Основная цель ОМСсостоит в капитализации средств икредитовании за счет собранных средствмедицинской помощи и в гарантированныхразмерах

Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской услуги за счетнакопленных средств, финансирование профилактических мероприятий.

Кроме этого,повысить качество и расширить объеммедицинской помощи посредством:

  • радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

  • материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;

  • экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работников;

  • экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Таким образом,систему ОМС следует рассматривать сдвух точек зрения. С одной стороны, этосоставная часть государственная системасоциальной защиты наряду с пенсионными социальным страхованием, с другой –ОМС представляет собой финансовыймеханизм обеспечения дополнительныхк бюджетным ассигнованиям денежныхсредств на финансирование здравоохраненияи оплату медицинских услуг.

Источник: https://studfile.net/preview/4333364/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.