Принципы системы омс

Качественное функционирование системы ОМС – проявление заботы государства о населении

Принципы системы омс

» Страхование жизни и здоровья » ОМС

В любом цивилизованном государстве здравоохранение является важнейшей отраслью, отвечающей за главный человеческий ресурс страны, – жизнь и здоровье граждан.

Грамотное функционирование механизмов здравоохранения служит основным показателем благонадёжности всей государственной системы.

Обязательное медицинское страхование, являясь основной составляющей социального страхования, предоставляет всем гражданам РФ одинаковые возможности в получении необходимой медицинской помощи из фонда ОМС на условиях и в объёме, которые прописаны в государственных программах.

Цели и задачи

Обязательное медицинское страхование – это система защиты и охраны здоровья граждан, гарантированная государством.

Главной целью ОМС является обеспечение населения необходимой медицинской помощью и лекарствами за счёт финансовых средств, накопленных в территориальных и федеральных фондах ОМС. Эти средства формируются из страховых взносов, поступающих от работодателей в виде процентных отчислений от единого государственного социального налога (3,6 %).

Основная задача ОМС – гарантировать всем гражданам любого пола и возраста бесплатную медицинскую поддержку по восстановлению здоровья.

В основе системы заложены два принципиально важных аспекта:

  1. «Здоровый платит за больного». Страховые взносы распространяются на всех граждан, однако перечисленные ими ресурсы используются только при обращении за медицинской помощью.

  2. «Богатый платит за бедного».

    Абсолютно все застрахованные граждане имеют одинаковые права на получение качественной медпомощи в одинаковом объёме, однако исчисления в страховой фонд зависят от объёма личных доходов.

Полис ОМС могут иметь следующие категории граждан:

  • абсолютно все граждане РФ;
  • иностранные граждане, которые временно или постоянно проживают на территории России;
  • лица без гражданства (кроме специалистов высокой квалификации и членов их семей);
  • лица, обладающие правом на медицинскую помощь согласно закону «О беженцах».

Это важно

  1. Условия и объёмы обязательного медицинского страхования распространяются как на работающих, так и на нетрудоустроенных граждан РФ в равной степени.

  2. Временно и постоянно проживающие в РФ иностранные граждане вправе рассчитывать на получение качественной медицинской помощи по предъявлении полиса обязательно медицинского страхования или карточки медстрахования.

  3. Иностранным гражданам, лицам без гражданства, имеющим удостоверение беженца, оказывается амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь по месту фактического проживания.

Читайте об особенностях медицинского страхования детей от несчастных случаев.

О том как происходит замена полиса медицинского страхования и когда его нужно менять узнайте ЗДЕСЬ.

Суть территориальной программы обязательного медицинского страхования

Законодательство определяет право застрахованных по ОМС лиц на получение качественной медпомощи на всей территории РФ в объёме базовой программы ОМС, а на территории субъектов федерации, где был выдан полис ОМС, – в объёме территориальной программы ОМС, которая разрабатывается в регионах на основе базовой программы и является основным документом.

Согласно территориальной программе определяется объём оказания бесплатных медицинских услуг застрахованным лицам за счёт средств фонда ОМС.

Территориальная программа не должна быть меньше, чем базовая программа ОМС и может содержать дополнительные виды услуг, финансируемые из регионального фонда.

Таким образом, участник этой программы получает расширенный перечень медицинских услуг.

Территориальная программа включает следующие виды оказания медицинских услуг:

  • экстренную медицинскую помощь;
  • амбулаторно-поликлиническую помощь, частью которой являются диагностирование и лечение заболеваний на дому, в поликлинике и дневном стационаре (без обеспечения лекарственными препаратами);
  • стационарную помощь при выявлении:
    • острых заболеваний;
    • обострения хронических болезней;
    • острых отравлений, тяжёлых травм, которые требуют интенсивной терапии и постоянного медицинского наблюдения;
    • необходимости изоляции по эпидемиологическим причинам;
    • патологий беременности, родов и аборта;
    • необходимости проведения планового лечения, обследования или реабилитации под круглосуточным наблюдением медперсонала в стационарах и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинских услуг не входят в территориальную программу

В территориальную программу ОМС не включены медицинские заболевания, имеющие социальную значимость (к примеру, ВИЧ или туберкулёз).

Лечение этих заболеваний производится за счёт городского и федерального фондов.

Из этих же средств оплачивается скорая медицинская помощь, а также медицинские услуги, утверждённые Комитетом по здравоохранению.

В частности:

  • сложные хирургические вмешательства на открытом сердце;
  • гемодиализ;
  • химиотерапия для онкобольных;
  • различные виды трансплантации;
  • реанимация новорожденных детей;
  • лучевая терапия.

К этому списку добавляется также проведение профилактических медицинских мероприятий, льготное обеспечение лекарствами отдельных категорий больных, зубное, глазное и ушное протезирование и некоторые виды дорогостоящих услуг.

Узнайте какие услуги вы можете получить в рамках бесплатной стоматологии по полису ОМС.

Всё о медицинской спортивной страховке и страховках для соревнований ТУТ.

Срок действия полисов старого и нового образцов: //zhizn/oms/srok-dejjstviya-polisov.html

Платные услуги

Дополнительные услуги, выходящие за рамки государственных программ ОМС, осуществляются на коммерческой основе, то есть за счёт личных средств, и также утверждены Комитетом по здравоохранению. Список этих услуг должен быть обязательно вывешен в каждом медучреждении.

В перечень коммерческих услуг входят:

  • дополнительные консультации специалистов, медэкспертизы и освидетельствования, проводящиеся по личной инициативе граждан;
  • дополнительные обследования, манипуляции, консультации на дому;
  • наблюдения стационарными врачами за больными на дому после выписки из больницы;
  • прививки, выходящие за рамки госпрограмм;
  • лечение в санаториях (кроме специализированных);
  • косметологические и гомеопатические услуги;
  • стоматологическое протезирование;
  • дополнительный сервис в больнице (индивидуальный уход и палаты, сиделки и т.д.)

Участниками программы ОМС являются:

  1. Застрахованные лица:
    • для нетрудоустроенных граждан в качестве страхователя выступает государство в лице органов местной исполнительной власти;
    • для граждан, официально трудоустроенных, страхователем является работодатель (предприятия и организации).
  2. Учреждения, обеспечивающие функционирование программы ОМС:
    • фонды государственного и территориального уровня, осуществляющие госполитику в области ОМС;
    • страховые медицинские компании, а также медучреждения, получившие государственную лицензию на право деятельности в области медицинского страхования и оказание медицинских услуг, включённых в программу ОМС.

Финансирование программы ОМС осуществляется из госфондов, за счёт средств предприятий и организаций, а также из территориальных бюджетов, благотворительных фондов и пожертвований активных граждан.

В завершение хочется ещё раз подчеркнуть высокую значимость системы обязательного медицинского страхования. Именно эта область государственной политики показывает уровень жизни страны и её граждан.

сюжет об объеме оказания услуг по полису

Источник: https://StrahovkuNado.ru/zhizn/obyazatelnoe-medstrahovanie.html

Принципы обязательного медицинского страхования (ОМС)

Принципы системы омс

1. ВСЕОБНОСТЬ -ОМС подлежит все населения (работающее и неработающее).

2. ГОСУДАРСТВЕННОСТЬ – средства ОМС находятся в государственной собственности, ими управляют государственные учреждения ФФ ОМС и ТФ ОМС.

3.НЕКОММЕРЧЕСКИЙ характер операций ОМС.

4. БЕЗВОЗВРАТНОСТЬ уплаченных страховых средств.

5. ОБЯЗАТЕЛЬНОСТЬ для работодателей и местных органов исполнительной власти производить отчисления по ОМС в ТФ ОМС и несут ответственность при нарушении платежей.

6.ПРАВО ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН получать медицинскую помощь в любом медучреждении России, независимо от места проживания, а также по желанию выбрать ЛПУ и врача.

7. ПРАВО каждого застрахованного по ОМС получать дополнительно к бесплатным медицинским услугам платные за счет ДМС или на платной основе.

Добровольное медицинское страхованиесейчас эффективно работает в 20 крупных странах, основанное на 80% из корпоративного страхования и на 20% из индивидуального.

Преобладание корпоративного страхования объясняется его меньшей убыточностью, так как при индивидуальном страховании до 90% граждан оформляют его уже после возникновения проблем со здоровьем.

Поэтому индивидуальное страхование стоит дороже.

Принципы добровольного медицинского страхования (ДМС).

1 В ДМС могут участвовать на добровольной основе как отдельные граждане, так и предприятия и организации (юридические лица), могущие заплатить за оказание дополнительных медицинских услуг.

2. ЛПУ получают дополнительную финансовую помощь по ДМС.

3. Граждане могут получать более дорогую специализированную помощь.

4. Часть финансовых средств, неиспользованных застрахованным, возвращается ему в конце года.

Причины, сдерживающие ДМС в РФ:

– нехватка ЛПУ, оснащенных современным оборудованием;

– распространение «серой» оплаты МУ;

– постоянный рост стоимости лечения, не сопровождающийся повышением качества МУ;

– отсутствие разницы в качестве МУ по ДМС и ОМС при непосредственном обращении в ЛПУ.

Основные понятия и субъекты медицинского страхования, их права, обязанности.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).в качестве субъектов ОМС участвуют : 1) гражданин-застрахованный, 2) страхователь, 3) страховая медицинская организация и 4) медицинское учреждение; 5) территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) и 6) федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС).

1)Гражданин– застрахованный, имеет право:

– выбрать страховую организацию, ЛПУ, врача;

-получить медицинскую помощь по объему о качеству в объеме базовой

программы ОМСна любой территории РФ, в любом ЛПУ и у любого

участкового врача;

– предъявлять иск страхователю, СМО и ЛПУ по возмещению ущерба, причиненного

по их вине.

Документ – страховой медицинский полис, выдаваемый застрахованному страховой медицинской организацией, он предъявляет в ЛПУ при получении медицинской помощи вместе с паспортом, подтверждающим его принадлежность к данной территории и РФ.

2) Страхователь – это работодатель, тот, кто оплачивает страхование по ОМС.

Для неработающего населения – пенсионеров, детей, школьников, студентов – страхователями являются органы местного самоуправления в муниципалитетах. Они перечисляют средства на ОМС в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг на данной территории в рамках ТП ОМС. Неработающее население составляет 60%, а потребляет 2/3 всей медицинской помощи.

Дляработающего населения – работодатель, который выплачивает работнику зарплату, на которую начисляется «по ОМС» который вместе с налогом по страхованию от несчастных случаев и пенсионным начислением составляет с 2011 г 30%,

В соответствии с Федеральным закономРФ от 24.06.2009 г.

№ 212 –ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фон РФ, Фонд социального страхования РФ и территориальные фонды ОМС» с 2012 года налоги выплачиваются некоммерческими организациями (коммерческие) во внебюджетные фонды и распределяются в следующем порядке: региональные отделения ПФ РФ – 18% (26%) и ФСС РФ – 2,9 %;ФФ ОМС – 5,1% (2,1%) и ТФ ОМС – 0% (3%).

Документ страхования – договор страхователя со СМО.

Права страхователя: 1) обязательное участие в ОМС;

2) свободный выбор СМО;

3) осуществлять контроль за выполнением условий договора.

Обязанности страхователя- каждое предприятие обязано застраховать каждого работника в СМО, зарегистрироваться в ТФ ОМС, получить регистрационный номер и письменное извещение о постановке на учет (договор); ежемесячно выплачивать страховые взносы в ТФ ОМС.

Страховые медицинские организации (СМО)- это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

СМО осуществляют МС не некоммерческой основе. Страховой МО м.б.

любая коммерческая организация (обязательно немедицинского профиля), которая имеет уставной фонд в объеме не менее 1:20 – соотношение финансового актива страховой организации и обязательств страховщикам.

Лицензия СМО выдается федеральной службой по надзору за страховой деятельностью (Госстрахнадзор). СМО не входят в систему здравоохранения. В системе Москвы действуют 8 СМО, в частности ОАО СК «РОСНО-МС», ООО «МЕДСТРАХ» и др.

Задачи СМО:

1) проведение ОМС путем организации медицинской помощи в объемах, утвержденных ТП ОМС, а также по договорам ДМС.;

2) осуществление контроля за ЛПУ- за объемом и качеством МУ;

Обязанности СМО:

1) осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

2) заключать договора по ОМС с ТФ ОМС;

3) заключать договоры по ДМС с частными лицами и организациями;

4) заключать договоры с ЛПУ по оказанию медицинской помощи застрахованным по ОМС и ДМС;

5) защищать интересы застрахованных. Претензии к качеству лечения несет СМО перед застрахованными.

6) СМО несет ответственность

7) выдавать застрахованным мед.полисы;

8) контролировать объемы, сроки и качество медпомощи в ЛПУ в соответствии с договором

9) предоставлять страхователям возможность осуществлять контроль за выполнением условий договоров по ОМС или ДМС.

10) ОМС не имеет право отказать желающему застраховаться в ней по ОМС.

Права СМО:

1) свободно выбирать ЛПУ для работы с ним по ОМС;

2) принимать участие в аккредитации ЛПУ;

3) устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

4) принимать участие в определении размеров оплат (тарифов) за медицинские услуги на данной территории.

5) делать начет на ЛПУ за перерасход выделенных средств на лечение больных;

6) предъявлять в судебном порядке иски к ЛПУ или медработникам на материальное возмещение физического ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Основные понятия медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование в соответствии с ФЗ «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 г.) осуществляется по воле сторон. Условия договора стороны определяют самостоятельно.

Обязательное медицинское страхованиеосуществляется в силу п.3 того же ФЗ и является частью государственной политики в системе социального страхования..

Закон устанавливает обязательность работодателя заключать договор страхования на предусмотренных законом условиях.

ОМС строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность строн.

Государственная системаэкономического функционирования здравоохранения – основана на принципе прямого финансирования ЛПУ и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

Страховая система– основана на принципе участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Цель медицинского страхования (МС) – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получить медицинскую помощь за счет накопленных средств, а также финансировать профилактические мероприятия.

МС представляет собой систему общественного здравоохранения, финансируемую из специальных страховых фондов. Фонды образуются за счет средств государственного бюджета, взносов предприятий, работодателей и работающих.

В РФ равные возможности всем гражданам в получении медицинской и лекарственной помощи на средств ОМС в объемах и на условиях осуществляются на основании государственных Программ ОМС.

Частная медицина– основана на принципе платного медицинского обслуживания пациентов частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности.

Базовая программа ОМС является основой государственной программы ОМС. Разрабатывается Минздравсоцразвития РФ, министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством РФ.

Включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и реабилитационное (восстановительное) лечение, осуществляемых за счет ОМС и реализуется на основе договоров между субъектами ОМС.

Медицинская помощь в рамках Базовой программы ОМС оказывается на всей территории РФ в соответствии с договорами ОМС.

Субъекты медицинского страхования – гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователи в системе ОМСявляются:

· для неработающего населения – Советы Министров в составе РФ, органы государственного управления автономных областей, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, работодатели, частные предприниматели.

Страховые медицинские организации (СМО)– юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Задачи, функции, права и обязанности СМО, ее финансовая деятельность определяется ПП РФ «Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» (1993). Взаимоотношения между страхователем и СМО реализуется через страховые взносы, а между медицинским учреждением СМО – договором.

СМО проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги ЛПУ; контролирует качество и объемы медицинского обслуживания; защищает права и интересы застрахованных и обеспечивает учет и выдачу им страховых полисов.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Страховой медицинский полис ОМС – это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Страховой случай – заболевание, требующее медицинской или диагностической помощи.

Объект медицинского страхования – страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Фонды обязательного медицинского страхования – Федеральный и Территориальные (88) – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Их задачи: аккумулирование финансовые средства на ОМС; обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение; обеспечение всеобщности ОМС граждан РФ и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС.

Федеральный Фонд ОМС – регулирует систему ОМС в РФ.

Территориальные фонды ОМС – создаются в каждом регионе (всего 88) и выполняют центральную финансирующую роль в системе страховой медицины.

Они корректируют правовые и финансовые отношения между застрахованными, страхователями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями в данном регионе.

Контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи в регионе.

Источник: https://poisk-ru.ru/s10258t4.html

Как работает система ОМС? – МК

Принципы системы омс

Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А.

Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании – это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи».

К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие.

Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК».

Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь.

С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней.

За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан.

Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны.

Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

Учет застрахованных и выдача полиса

По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний.

Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС.

В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса.

ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику.

Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

Профессиональная поддержка пациентов

Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи.

Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам.

Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку.

Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов.

Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций.

По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные.

Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика.

Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке.

А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

Оплата медицинских услуг

И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей.

Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам.

Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО.

Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет — страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить.

Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС.

Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе).

Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной.

Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно.

Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых — повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

Арина Петрова

Источник: https://www.mk.ru/social/health/2016/12/15/kak-rabotaet-sistema-oms.html

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)

Принципы системы омс

«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ).

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер.

Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки.

Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.

  • Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.
  • Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.
  • Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.
  • Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.
  • Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.
  • Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
  • Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).
  • Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.
  • Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.
В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.

Источник: https://AlfastrahOMS.ru/about-oms/detail/

Шум в системе ОМС

Принципы системы омс

Ситуация вокруг идеи Минздрава выделить в системе ОМС федеральный сегмент, в котором роль страховой компании должен выполнять Федеральный фонд обязательного медстрахования (ФФОМС), усложняется. Крупные страховщики обратились с письмом к главе правительства Михаилу Мишустину с предложением остановить это и другие изменения в ОМС.

Представители ЦБ и Минфина, ранее согласовывавших бюджетный пакет, в Госдуме их поддержали. Реакция страхового лобби на умеренные изменения в системе вряд ли оправдывается ценой вопроса, составляющей миллиарды рублей в год на рынке с оборотом в 2 трлн.

Заявления об «отходе от страховых принципов» ОМС скорее демонстрируют настороженность отрасли в отношении возможных будущих планов Минздрава.

Проект поправок к закону об ОМС, внесенный правительством в Госдуму 30 сентября вместе с проектом бюджета ОМС в составе полного бюджетного пакета, не сохранил статус «технического». Вчера бюджетный комитета Госдумы как соисполнитель проекта поддержал его.

Тем не менее документ вчера обсуждался на заседании экспертного совета Госдумы по страхованию, где представители ЦБ и Минфина (напомним, бюджетный пакет визируется ведомствами) поддержали резкую критику страховым сообществом его положений (см. “Ъ” от 8 октября).

Тем временем, как стало известно “Ъ”, о своем несогласии с таким проведением реформы заявили главы пяти крупнейших страховщиков ОМС (СОГАЗ, «АльфаСтрахование», «РЕСО-Гарантия», «Ингосстрах», МАКС) — они обратились с письмом на имя главы правительства Михаила Мишустина (текст письма есть у “Ъ”) с выражением «крайней обеспокоенности ситуацией», называя его настоящим «реформированием» системы ОМС.

Напомним, как уже писал “Ъ”, предложения правительства (законопроект перед передачей в Госдуму утверждался именно им) состоят из двух принципиальных изменений.

Первое — выделение в системе ОМС отдельного, федерального звена, из которого исключаются страховые медицинские организации (СМО, то есть медстраховщики),— федеральные клиники будут составлять свой «этаж», роль страховщика в котором, как предполагается, будет выполнять ФФОМС самостоятельно.

Вторая системная поправка — уменьшение лимитов нормативного размера средств, предоставляемого территориальным фондом ОМС, с нынешних 1–2% вдвое, до 0,5–1%.

В результате реализации первого блока страховщики лишатся, исходя из пояснительной записки к проекту, доступа к порядка 5% средств фонда ОМС в год (более 100 млрд руб. оборота в год).

Оценить объективно второй блок сложнее, поскольку конкретные лимиты устанавливают регионы (и сейчас обычно это около 1%), по мнению страховщиков, речь идет о потере ими около 6,8 млрд руб. в год или же сокращении их расходов на ведение дел в системе ОМС вдвое.

Позиции представителей ЦБ и Минфина на профильном совете в Госдуме были аналогичны позиции страховщиков.

По словам замдиректора департамента страхового рынка ЦБ Екатерины Абашеевой, «все положения законопроекта в значительной степени направлены на отход от страховых принципов, которые в течение нескольких лет последовательно внедряются на рынке ОМС».

Финансово-экономическое обоснование снижения нормативов по расходам на ведение дел (РВБ) проект не содержит. Банк России также обеспокоен проблемой «непрерывности» сопровождения пациентов на каждом этапе получения медицинской помощи.

«Существующая двухзвенная система уходит, остается только одно звено в виде ФФОМСа»,— заявила госпожа Абашеева. Кроме того, ЦБ считает, что не получил нужного времени на анализ документа. По словам же замначальника отдела регулирования страховой деятельности Минфина Александра Ицелева, законопроект не анализировался по возможным последствиям. Мнение кураторов рынка в ЦБ и Минфине по вопросу поправок схоже с позицией страховщиков.

В свою очередь, письмо пяти страховщиков в Белый дом под эгидой Всероссийского союза страховщиков (ВСС) генерализует все претензии к Минздраву и правительству. По их мнению, снижение лимитов тарифа на РВД и выделение федерального «этажа» в ОМС без их участия «кардинально меняют принципы функционирования ОМС». Аргументы страховщиков и ВСС уже близки к политическим.

Так, президент ВСС Игорь Юргенс напомнил о том, что СМО являются существенной частью реализации нацпроекта «Здравоохранение», предложения Минздрава — угроза ему. «В нацпроекте… страховщики являются легитимными и существенной частью его реализации. Под этот нацпроект у нас создано 14 тыс.

страховых представителей, которым поручены диспансеризация, сопровождение онкобольных и все мероприятия по популяризации здорового образа жизни. Законопроект ставит под вопрос не только присутствие страховщиков в нацпроекте, но и само его выполнение»,— считает господин Юргенс.

Один из аргументов страховщиков в письме — страховые компании ежегодно возвращают в систему ОМС около 12 млрд руб. по результатам медицинской экспертизы, снижение рентабельности СМО «в ряде случаев» приведет к их уходу с рынка.

Страховщики сулят Белому дому «острую социальную напряженность в условиях пандемии».

В Минздраве комментировать дискуссию в Госдуме отказались, указав, что уже изложили позицию на прошлой неделе. Напомним позицию ведомства.

Изменения в ОМС «реформой» там не считают, оценки страховщиков по потере доходов от РВД считают завышенными, особенно с учетом будущего роста оборотов рынка ОМС, к тому же цифровизация здравоохранения их затраты значимо снизила.

Целью же выделения федерального уровня ОМС Минздрав считает повышение его доступности для населения — в системе будут квоты по федеральным центрам.

Отметим, в каком-то смысле они и сейчас являются аналогом высокотехнологичной медпомощи, существующей вне общей системы ОМС, идея Минздрава в том, что на этом «этаже» оплачиваемые возможности страховщиков, важные для ОМС в регионах, не нужны.

По данным источников “Ъ” в отрасли, предложенный Минздравом пакет изменений в систему ОМС не является финальным — в перспективе ведомство также планирует ужесточить условия входа в систему частным организациям, изменив для них уведомительный порядок на заявительный и введя дополнительные требования к мощностям.

Как пояснил “Ъ” глава Независимой ассоциации негосударственных медицинских организаций Илья Шилькрот, бизнес-сообщество озабочено перспективой появления такого законопроекта и направило вице-премьеру Татьяне Голиковой свои предложения по реформированию порядка выбора пациентом медицинской организации для лечения (есть у “Ъ”).

Впрочем, ассоциация предлагает не отказ от изменений, а более масштабные изменения:

«Необходима модернизация этой процедуры целиком, а не перекраивание ее отдельных частей, как сейчас происходит с выделением квот федеральным медицинским центрам».

Хотя очевидно, что планируемые Минздравом изменения роли страховщиков так или иначе обусловлены желанием централизовать систему ОМС в преддверии модернизации первичного звена, есть вероятность, что свою роль в появлении этой инициативы сыграла и практика борьбы с эпидемией коронавируса: с ее началом Минздрав существенно сократил функции страховщиков, в частности, отменив проверки больниц и клиник, стремясь сократить нагрузку на медицинские организации в период форс-мажора. Возможно, именно этот опыт подсказал ведомству конкретные пути сокращения контроля с их стороны и в «мирное» время. В любом случае сверхреакция страховщиков на инициативы ОМС, вероятно, в большей мере отражает не масштабы потерь, а опасения дальнейших шагов Минздрава и профильного вице-премьера Татьяны Голиковой — более крупного изъятия в пользу ФФОМС части полномочий СМО. У изменений статус-кво в системе ОМС (страховой во многом номинально) будут выигравшие и проигравшие. Нынешние же игроки действуют на опережение, тем более что правительство, по их мнению, само подает пример, отказавшись обсуждать текущую «реформу» заблаговременно.

Дмитрий Бутрин, Татьяна Гришина, Анастасия Мануйлова

Источник: https://www.kommersant.ru/doc/4529622

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.