Разница между страховыми компаниями омс

Содержание

страховых медицинских компаний (ОМС)

Разница между страховыми компаниями омс

Фото с сайта: ria.ru

Решение, полис ОМС какой медицинской страховой компании лучше выбрать, существенно для каждого. Ведь страховой полис – это основной документ, гарантирующий обязательную медицинскую помощь на территории РФ.

Выбор страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС

Считается, что нет особой разницы в какой страховой компании обслуживаться, поскольку они работают по одним правилам и в соответствии с одним Законом.

Это неверно.

Для того чтобы впоследствии иметь возможность отстоять свои права в случае некачественно оказанной медицинской помощи или оплаты там, где помощь должна была оказывать бесплатно, стоит вдумчиво подойти к выбору вашей организации ОМС.

Особенности выбора

Первое, на что стоит посмотреть при выборе компании, – это является она территориальной или региональной.

  • Региональные организации работают только на определенной территории, а федеральная может оказывать помощь во всех субъектах РФ.
  • И чем крупнее компания, тем выше вероятность, что вам будет оказана качественная помощь в защите ваших интересов.

Всю необходимую информацию для принятия решения можно получить на официальных сайтах фондов и в СМИ.

Еще стоит учесть расположение ближайших офисов компании, и наличие у нее многоканальной круглосуточной горячей линии. Последняя позволит вам не только получить всю необходимую информацию по страхованию до обращения за полисом, но и впоследствии поможет максимально оперативно решать возникающие проблемы.

Фото с сайта: informpskov.ru

Как защитится от компаний-мошенников

Немалая часть сожалений о неправильном выборе приходится на случаи с компаниями-мошенниками. Чтобы застраховать себя от них следует помнить несколько простых рекомендаций:

  • Компания, осуществляющая услуги ОМС, должна быть соответствующим образом лицензирована.
  • При оформлении договора постоянный полис бывает готов не сразу, а в течение двух месяцев, поэтому сначала выдается временный.
  • Выдают и меняют полисы бесплатно.
  • Сведения, относящиеся к работе компании в вопросах обязательного страхования, должны быть в открытом доступе.
  • Сотрудники страхового учреждения не имеют права требовать сообщить им номер уже имеющегося полиса.
  • Для заключения договора не нужно ничего, кроме заявления и документа, удостоверяющего личность.
  • Вам не могут отказать в предоставлении помощи из перечня услуг ОМС или требовать их оплаты.

При нарушении любого из этих правил можно обращаться в правоохранительные органы.

Договор ОМС, оформленный в любой лицензированной компании, действителен во всех регионах Российской Федерации. Кроме того, выбор организации никак не определяет спектр услуг. Поэтому разумно ориентироваться на то, насколько хорошо она защищает интересы своих клиентов.

Этот параметр частично можно оценить по рейтингам.

страховых компаний медицинского страхования ОМС

Существует множество рейтингов, но в данной статье рассмотрим только два из них:

  • На официальном сайте Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Которому можно верить, поскольку речь идет о некоммерческой организации, реализующей государственную политику в области ОМС.
  • И с сайта рейтингового агентства «Эксперт РА» (RAEX). В пользу значимости этих данных говорит тот факт, что страховщики на своих сайтах выкладывают пометки о своей квалификации по мнению RAEX.

Фото с сайта: www.ffoms.ru

Сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Искать сведения по компаниям и фондам нужно во вкладке «Система ОМС», раздел «Фонды», подраздел «и и аналитика».

Там вы можете:

  • В разделе « СМО» посмотреть непосредственно таблицу рейтингов по более чем 29 параметрам. Есть возможность выбрать ограничение по вашей области и тогда рейтинг компаний будет выводиться только по вашему региону.
  • Или в «Показателях» посмотреть обзоры по тем же самым критериям для какой-то выбранной вами компании отдельно. Сравнение тоже можно ограничить территориально.

овое агентство «Эксперт РА» (RAEX)

На сайте агентства «Эксперт РА» можно найти список из 16 организаций страхования по ОМС с оценкой их надежности и качества услуг.

Основаниями для оценки были следующие параметры:

  • Финансовая устойчивость. Размер и положение на рынке, качество управления, география деятельности и отношения с отделениями ТФОМС, инвестиционная политика, обязательства и активы, уровень выплат по полисам и т. д.
  • Инфраструктура. Сюда в основном относится ее организационная структура, состояние IT и персонал.
  • Качество предоставляемых услуг. Информирование граждан, прием обращений, контроль объема и качества помощи, защита прав застрахованных (досудебная и в суде).

Фото с сайта: raexpert.ru

По мнению «Эксперт РА» можно выделить следующую 7 лучших (с классом А++ и А+):

  • МАКС-М. Московская компания с достаточно богатым территориальным охватом впервые вышла на этот рейтинговый класс в 2010 году, и с тех пор стабильно его поддерживает.
  • АльфаСтрахование-ОМС. У этой страховой организации есть филиалы в 13 областях России. Она держит свое «А++» с июня 2015 года.
  • РОСНО-МС. Ее сеть охватывает более 20 областей. Класс «А++» присвоен в 2011 и с тех пор подтверждается.
  • СМК «Сахамедстрах». Это якутская компания с офисами почти в 50 городах в Сибири. «А» получен в 2011, а «А++» в 2016.
  • СОГАЗ-Мед. Организация с представительствами почти в 40 областях России. Удерживает высший показатель с 2012 года.
  • Чувашия-Мед. Имеет филиалы более чем в 20 городах. В 2014 получила класс «А», в 2015 ей присвоили «А+».

Подтвержденный рейтинг «А» и стабильную динамику, по мнению RAEX, имеют следующие компании: АСКОМЕД, Астро-Волга-Мед, ИНКО-Мед, МСК «Медстрах», МСК УралСиб, МСО Надежда.

Фото с сайта: nsn.fm

Пример

Я по итогам этих осмотров страховщика ОМС, пожалуй, менять не буду.

Моя компания оказалась наиболее обеспечена специалистами экспертами медицинской помощи, первой по объему медико-экономических экспертиз и не худшей по штрафным санкциям. В обоснованных жалобах на работу не замечена.

Все лицензии у нее есть, и в моем регионе в ней застраховано более 50% населения.

Хотя, по мнению агентства «Эксперт РА», моя организация относится к «классу А» шкалы, что означает высокий уровень надежности и качества услуг. А оба ее конкурента к классу «А++» – это уже исключительно высокий уровень.

Порядок смены организации ОМС

Итак, вы выбрали себе медицинскую страховую компанию.

Помните:

  • Выбор или замена ее производится самим застрахованным (если речь идет о несовершеннолетнем, то родителями или опекунами ребенка).
  • Выбор стоит производить из числа организаций, работающих в вашем регионе.
  • Для выбора страховой организации нужно подать заявление установленной формы в выбранное учреждение ОМС (форму заявления можно спрашивать у сотрудников компании).
  • Замена организации может проводиться не чаще 1 раза в год и не позднее 1 ноября, чтобы обеспечить планомерное финансирование программы.
  • Если до 1 ноября замена компании проведена не была, то гражданин весь следующий год считается приписанным к той же организации, в которой был застрахован ранее.
  • Смена компании ОМС при переезде и изменении прописки производится в течение одного месяца и исключительно тогда, когда у вашей организации нет представительств по новому месту жительства.

Фото с сайта: infinica.ru

Отказ в заключении договора

Оформление полиса – обязательная процедура для любого гражданина и других участников страхования. Поэтому страховое учреждение отказать в заключении договора не может.

Безосновательный отказ в выдаче полиса может стать поводом для отзыва лицензии для компании.

Впрочем, существуют причины, при которых считают обоснованным нежелание застраховать гражданина по ОМС.

К примеру, в выдаче полиса иногда отказывают военным и тем, кто к ним приравнен в вопросах медпомощи. Потому что военнослужащие, милиция и другие сотрудники силовых структур обычно проходят лечение в специальных больницах и госпиталях, находящихся на бюджетном финансировании. ОМС в этом случае не нужен.

В любой другой ситуации, стоит уточнить причины отказа, попросив обосновать со ссылками на нормативные документы. По поводу полученного ответа проконсультироваться с юристом, и при наличии оснований обратиться в суд.

Надеемся, наша статья была вам полезна.

Источник: https://byd-spokoen.ru/articles/mediczinskoe-strakhovanie/rejting-strakhovykh-mediczinskikh-kompanij-oms.html

Как выбрать страховую компанию работающую в системе ОМС: рейтинг СМО в 2019 году, разница между СК, выбор мед-полиса

Разница между страховыми компаниями омс

Казалось бы, все страховые компании предоставляют одинаковые услуги в рамках ОМС, но это не так. Хоть они и работают в рамках законодательства РФ, но предлагают разные программы. Кроме этого, не все могут отстоять права застрахованных в случае их нарушения. Стоит знать, как выбрать страховую компанию для ОМС, на что важно обращать внимание, чтобы сотрудничать с лучшей.

Общие характеристики страховых медицинских компаний и их роль в ОМС

Суть обязательного медицинского страхования в том, что каждый граждан России может лечиться за счет государства, но только в государственных медучреждениях. Для этого ему нужен полис ОМС, который можно получить в страховой компании.

Кроме выдачи страховок, СК выполняют такие функции:

  • организуют и финансируют врачебную помощь;
  • рассчитывают тарифы лечения для медицинских учреждений;
  • защищают права клиентов и в случае необходимости представляют их интересы в суде;
  • контролируют качество медицинских услуг;
  • консультируют граждан по возникшим вопросам.

ОМС бесплатное, то есть, застрахованный не платит за получение полиса. СК выдает ему список лечебниц, куда можно обращаться за помощью, рассказывает, какие услуги являются бесплатными.

Страховая компания является важным субъектом системы ОМС. Она выполняет функцию посредника в нескольких направлениях:

  • пациент-поликлиника – следит за выполнением медучреждениями своих обязанностей и защищает права застрахованного, если они будут нарушены;
  • больница-государство – контролирует финансирование лечебниц, подает отчет о сумме, потраченной на лечение больных.

Страховые компании, которые работают в сфере обязательного страхования, финансируются за счет бюджета. Деньги выделяются государством, они идут на покрытие расходов на лечение пациентов. Страховая компания отчитывается перед Территориальным фондом ОМС (ТФОМС) за использование бюджетных денежных средств, а также подает отчет о результатах своей работы.

Чтобы предоставлять страховые услуги гражданам, СК должна получить лицензию. После этого нужно сообщить о намерении предоставлять услуги в страховании ТФОМС. Для начала страховой деятельности необходимо подать документы до 1 сентября текущего года.

Как сделать правильный выбор

При выборе страховой медицинской организации, прежде всего важно учесть, является она федеральной или региональной. Это напрямую влияет на масштабность охвата территории, то есть, где гражданин может получить врачебную помощь.

Разница между этими видами страховых медицинских организаций (СМО) в том, что федеральная работает по всей территории РФ, а региональная только в определенном регионе. Клиенты последней рискуют не получить медпомощь, если они окажутся в другом городе, где нет филиала СК.

Конечно, лучше выбирать крупные федеральные страховые компании. Именно они находятся первыми в рейтинге топ-лучших. Преимущества сотрудничества с ними:

  • расширенная сеть филиалов, большой охват территории;
  • высококвалифицированная медицинская помощь;
  • поддержка в случае нарушения прав граждан;
  • колл-центры, которые круглосуточно консультируют клиентов.

Стоит выбрать известную крупную компанию, которая находится на лидирующих позициях в рейтинге лучших. Однако кроме этого, нужно обращать внимание на расположение ближайших офисов, численность застрахованных и их отзывы. Большое количество клиентов свидетельствует о стабильной и добросовестной работе страховщика, отсутствует риск быть обманутым.

Примечание! Перед тем, как заключать договор, стоит прочитать права и обязанности, поскольку могут быть отличия в разных организациях.

К сожалению, выбирая СК не из рейтинга, можно наткнуться на мошенников. Эти фирмы заключают договора, совершенно не имея отношения к ОМС. Кроме этого, большая часть работает без лицензии.

Чтобы не попасть в ловушку мошенников, не нужно сотрудничать с малоизвестными СМО. Перед тем, как обращаться в СК, необходимо зайти на официальный сайт компании, посмотреть отзывы, адрес офиса и контактные телефоны. Также можно выбрать страховщика из рейтинга, представленного на сайте ФФОМС.

Примечание! Если страховая компания работает легально, то она не будет скрывать свой адрес, предоставляемые программы и результаты своей деятельности. Эта информация должна находиться в открытом доступе.

Также необходимо знать следующее:

  • полис выдается бесплатно, ни за что платить не нужно;
  • для получения страховки понадобится только паспорт и СНИЛС, другие документы СК не имеет права требовать;
  • в день обращения выдается временный полис, по которому можно бесплатно обслуживаться в больнице.

Для большей уверенности, перед заключением договора стоит попросить лицензию и сразу же проверить ее подлинность через сайт ФФОМС.

Важно! Если застрахованный вычислил мошенника, то нужно немедленно сообщить об этом в правоохранительные органы.

Из-за существующей конкуренции между страховыми компаниями, которые работают в сфере медицины, программы обязательного медицинского страхования могут отличаться. Лучше выбрать тот полис ОМС, который содержит лучший пакет услуг и обеспечивает высокое качество предоставляемых услуг.

лучших страховщиков

На сайте ФФОМС приведен рейтинг страховых компаний, работающих в ОМС 2019. Он содержит список действительно лучших фирм, с которыми можно заключить договор по обязательному медицинскому страхованию.

Выбранные организации в системе ОМС заслуживают внимания граждан. Они честно выполняют свои обязанности, имеют высокий уровень доверия среди клиентов.

страховых компаний, работающих по ОМС, выглядит так:

  • Росгосстрах.
  • МАСК-М.
  • Согаз.
  • ВТБ МС.
  • АльфаСтрахование.
  • ВТБ-Медицина.
  • Ресо-Мед.
  • Ингосстрах.
  • Астрамед.
  • Спасские Ворота.

Этим компаниям стоит доверять.

лучших также был составлен рейтинговым агентством «Эксперт РА». При составлении ТОП-16 в учет брались такие факторы:

  • размер компании, география расположения филиалов;
  • уставной капитал, инвестиционная политика;
  • выплаты по полисам;
  • качество услуг;
  • организационная структура;
  • штат сотрудников, их профессионализм;
  • внедрение IТ-технологий.

Агентство «Эксперт РА» включило в рейтинг следующие СК: МАКС, АльфаСтрахование, РОСНО, Согаз, Чувашия.

Важно! Статистику по численности застрахованных в ОМС можно посмотреть на сайте ТФОМС.

В чем разница между ск в омс

Любая компания, работающая на рынке страхования, является коммерческой организацией. В своей деятельности она регулируется законодательной базой РФ, предлагает практически идентичные услуги в системе ОМС, однако различия между СК все же есть:

  • размер компании;
  • география филиалов, их доступность;
  • количество застрахованных лиц, а соответственно, и величина финансирования;
  • профессионализм сотрудников;
  • поддержка клиентов (круглосуточно или только в рабочее время);
  • предоставляемые страховые услуги (помимо ОМС, страховщик может предлагать ДМС).

Чем меньше финансирование СК, тем хуже будет медицинское сопровождение.

Как можно сменить СМО в системе ОМС

Такая возможность дается только 1 раз в год. Документы нужно подать до 1 ноября текущего года. Причем не обязательно иметь причину для смены, одного желания застрахованного достаточно.

Чтобы заключить договор с новой СК, необходимо написать заявление (образец), предоставить копию паспорта и СНИЛС.

Примечание! Документы детей младше 18 лет приносят родители. Они обязательно должны иметь при себе паспорт.

Смену СК по объективным причинам можно производить и чаще. Это возможно в таких случаях:

  • переезд в другой город, смена адреса проживания;
  • прекращение деятельности страховщика;
  • изменение личной информации, например, ФИО.

Документы для перезаключения договора аналогичные. Полис будет готов в течение месяца для бумажного варианта и 45 дней для пластиковой карты.

Действия в случае отказа от выдачи страховки

Даже выбирая надежную СК из рейтинга, можно столкнуться с отказом в подписании договора. Застрахованному нужно знать свои права, тогда он сможет правильно поступить в ситуации, когда ему отказывают в подписании договора.

Согласно законам РФ, каждый гражданин должен застраховаться в системе ОМС, а СК обязана оформить полис, если к ней обратится клиент. Страховая компания не может отказать. Если же такое произойдет, то нужно требовать не устный, а письменный отказ. Это подтверждение необходимо для обращения в высшие инстанции.

Необходимо обратиться в ФФОМС с жалобой. Если фондом не будут предприняты какие-либо действия, то можно подавать заявление в суд.

При подтверждении факта неправомерных действий со стороны СМО, у организации заберут лицензию на страховую деятельность. Это и будет наказанием за невыполнение своих обязанностей.

Страховую компанию стоит выбирать из рейтинга лучших. Среди ТОПовых организаций необходимо отдавать предпочтение тем, которые отличаются удобным месторасположением и предоставляют качественное обслуживание.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/oms/kak-vybrat-strakhovuyu-kompaniyu-oms.html

Источник: https://zen.yandex.ru/media/gidpostrahovke/kak-vybrat-strahovuiu-kompaniiu-rabotaiuscuiu-v-sisteme-oms-reiting-smo-v-2019-godu-raznica-mejdu-sk-vybor-medpolisa-5dc830a29ed2982a511bb2ea

страховых компаний ОМС 2020 по надежности

Разница между страховыми компаниями омс

ОМС – это обязательное медицинское страхование. С его помощью абсолютно каждый гражданин РФ имеет право восстановить свое здоровье совершенно бесплатно. Примечательно, что основным преимуществом программы является обеспечение равных условий получения медицинской помощи для жителей разных регионов страны.

Иными словами, те услуги, которые должны предоставляться гражданам бесплатно согласно ОМС, не зависят от места регистрации населения. Но качество этих услуг напрямую зависит от выбора страховщика. Рассмотрим, как не ошибиться с выбором и заключить выгодный контракт.

На что ориентироваться, выбирая страховщика?

Следует сразу отметить, что программа предполагает предоставление одних и тех же услуг гражданам РФ.

Но, выбирая подходящую страховую компанию, необходимо обращать внимание на то, какую масштабность охвата территории она может гарантировать.

Это самый важный пункт, от которого напрямую будет зависеть то, где именно сможет человек получить необходимую медицинскую помощь. Различия заключаются в следующем:

  • региональные страховые медицинские организации смогут гарантировать оказание медицинской помощи только в рамках расположения собственных офисов. К примеру, если в Краснодаре не окажется офисов фирмы, то человек не сможет получить медпомощь;
  • федеральные компании в плане сотрудничества являются более выгодными, поскольку они могут обеспечить оказание квалифицированной медпомощи на территории всей РФ. Иными словами, никаких препятствий у них нет и быть не может, что весьма удобно. Особенно для людей, которые вынуждены часто путешествовать или бывать в командировках;
  • защитить права клиента, которые были нарушены, легче большим компаниям. То же самое касается и вопросов, касающихся урегулирования возникших споров.

Чтобы россиянам было легче определиться с окончательным выбором, был создан специальный официальный сайт ФФМС. На этом сайте представлен рейтинг страховых компаний и вся необходимая информация о них.

Но важнее всего то, что на странице имеется и раздел с отзывами реальных людей, которые сотрудничали с такими фирмами.

Ознакомившись с такой информацией, подобрать наиболее подходящего страховщика становится намного проще.

Как не стать жертвой мошенников?

Мошенничество с оформлением страховых полисов не является редкостью. И поэтому россиянам необходимо проявлять максимум осторожности, подписывая контракт со страховщиком, чтобы в конечном итоге не стать очередной жертвой обмана. Следует запомнить, что:

  • у каждой компании, оформляющей страховые полисы, имеется лицензия. Прежде чем подписать договор, обязательно попросите представить документ, доказывающий, что такая лицензия была получена. Эту информацию так же можно найти на странице ФОМС;
  • компании никогда не требуют от клиента оплаты за заключение контракта или выдачу полиса. Это совершенно бесплатная услуга;
  • компания всегда прикрепляет к договору перечень тех медицинских услуг, которые будут осуществляться бесплатно. Если представитель требует оплатить распечатку данного списка, он обычный мошенник;
  • сразу после заключения договора с компанией выдается временный полис. Поскольку постоянный оформляется в течение 60 дней. Следовательно, сразу никто не может выдать постоянный. Исключение – мошенники;
  • список документов, необходимых для оформления страховки, четко указан в нормативных документах. Только мошенники могут потребовать представить им какие-то дополнительные бумаги.

ТОП-10 страховых компаний

Представители официального ведомства настаивают на том, что россияне должны выбирать компанию, с которой будут в дальнейшем сотрудничать, ориентируясь на специальный рейтинг. Именно он поможет защититься от мошенников и выбрать добросовестного страховщика. Этот рейтинг был сформирован, опираясь на данные о количестве застрахованных клиентов.

  1. ООО «Росгосстрах-Медицина»
  2. АО «МАСК МАСК-М»
  3. ОАО «СК СОГАЗ-Мед»
  4. ООО «ВТБ МС»
  5. ООО «Альфа Страхование МС»
  6. ООО «ВТБ-Медицина»
  7. ООО «РЕСО-МЕД»
  8. ООО «Ингосстрах-М»
  9. АО СМК «АСТРАМЕД-МС»
  10. ЗАО «Спасские Ворота-М»

Московские страховые компании

Жители столицы могут выбрать подходящую фирму, используя список, приведенный ниже:

  1. «Медицинское страхование»
  2. Страховая компания «УралСиб»
  3. «МАКС-М»
  4. ООО «МЕДСТРАХ»
  5. «Спасские ворота — М»
  6. «РЕСО-МЕД»
  7. «СОГАЗ-Мед»
  8. «Ингосстрах-М»
  9. «Росгосстрах-Медицина»

Смена страховой компании

Государство предоставляет каждому гражданину возможность в дальнейшем перезаключить страховой договор с другой компанией. Подобное гарантирует, что в случае, если человек все же ошибся и заключил невыгодный для него контракт, он сможет его расторгнуть.

Действительно, иногда случается так, что, изучив другие предложения рынка, гражданин находит более привлекательное. И тогда возникает необходимость перезаключить договор. Согласно действующему законодательству, замена страховика возможна лишь 1 раз за календарный год, не чаще.

Но в некоторых случаях исключения все же могут быть:

  • переезд – если гражданин сменил место регистрации, то он может задуматься о том, чтобы заключить договор с другой страховой фирмой. Подобное особенно актуально в том случае, если сотрудничество было предусмотрено с региональной организацией;
  • изменение личных данных – согласно законодательству, гражданин РФ может сменить фамилию, имя и даже в некоторых случаях отчество. Если подобное происходит, то предоставляется возможность перезаключить и контракт на страховку;
  • закрытие фирмы-страховщика – крайне нежелательное событие, но оно не грозит никакими потерями для граждан, поскольку те могут сразу расторгнуть договор и заключить новый.

Во всех вышеперечисленных случаях гражданин может обратиться в компанию и заключить новый договор.

Перечень документов

Чтобы компания смогла оформить страховой полис, клиенту необходимо предоставить определенный пакет документов. Как упоминалось выше в статье, законом установлен перечень тех документов, которые обязаны предоставить россияне страховщику. И в него входят:

  • заявление – его следует написать по шаблону, который был предоставлен представителем фирмы;
  • паспорт (в том числе и национальный), вид на жительство, документы, которые подтверждают временную регистрацию;
  • СНИЛС (если имеется).

Обратите внимание, что лица, которые еще не определили свое гражданство, обязаны представить документ, подтверждающий личность. Беженцы же должны представить документ, который подтвердит их статус.

Поскольку в этой программе можно регистрировать и несовершеннолетних детей, могут потребоваться дополнительные бумаги.

В таком случае нужно приложить к заявлению их свидетельство о рождении и паспорт родителя.

Отказ от оформления полиса: что предпринять?

По закону компания не может отказать гражданину в оформлении полиса, если были предоставлены все необходимые документы. Но если подобное произошло, следует получить письменный отказ компании и после этого сообщить в ФОМС о произошедшем. Если никакие меры по этому вопросу в дальнейшем не будут приняты, то единственный выход – это составление искового заявления.

Иногда граждане получают частичный отказ. То есть, компания отказывается включить в полис те медицинские услуги, которые полагается согласно закону. В таком случае необходимо сперва составить претензию. В ней, разумеется, следует указать точные данные той фирмы, к которой гражданин имеет претензии. Узнать их можно двумя способами:

  • по номеру полиса на сайте ФФОМС;
  • запрос информации в СМО.

Как только данные будут получены, можно отправлять претензию.

Источник: https://insure-guide.ru/health/rejting-oms/

Как выбрать страховую компанию (СМО) для ОМС: отличия, рейтинги

Разница между страховыми компаниями омс

Перейти к статьям рубрики

Система обязательного медицинского страхования обеспечивает застрахованным гражданам оказание бесплатной медицинской помощи.

Роль страховых компаний в ОМС

В 2011 году был принят новый закон «Об обязательном медицинском страховании». С его введением, полномочия, возложенные на страховые медицинские организации (СМО), расширились.

К функциям страховых организаций теперь относятся:

  • защита прав застрахованных граждан;
  • оформление страховых полисов;
  • организация и финансирование врачебной помощи;
  • определение тарифов за услуги, оказываемые медицинскими учреждениями;
  • контроль качества услуг;
  • представление интересов застрахованных лиц в суде.

СМО проводят консультации и разъяснительную работу среди застрахованных лиц о нормативно-правовых актах, регулирующих оказание врачебной помощи.

Для контроля качества услуг в лечебные учреждения направляются эксперты СМО, проводятся социологические опросы среди граждан.

Для осуществления деятельности компании необходимо получить лицензию. Затем уведомить территориальный ФОМС о намерении работать в системе ОМС. Подать документы в ТФОМС необходимо не позднее 1 сентября года, предшествующего началу оказания услуг.

Страховая организация отвечает за финансирование медицинской помощи в рамках базового бюджета, отчитывается перед ТФОМС за соблюдение закона об ОМС.

Информация о страховых медицинских организациях размещается в интернете в открытом доступе.

Отличия между компаниями

Все СМО, работающие в России – коммерческие организации, осуществляющие деятельность на основании лицензии, выдаваемой государством.

Такие компании в начале работы имеют равные возможности, но функционируют по-разному.

Компании отличаются подходом к работе с клиентами:

  • время реакции на жалобы;
  • поддержка застрахованных лиц (круглосуточная, в рабочее время);
  • информирование о бесплатных услугах;
  • доступность отделений;
  • подготовленность сотрудников.

Еще одним различием является количество клиентов. Чем больше застраховано людей, тем больший размер финансирования получает компания от фонда медицинского страхования.

При недостатке финансирования страховая организация не сможет расходовать достаточно средств на проведение экспертизы, консультаций и правовой поддержки застрахованных лиц. Это, в конечном счете, может привести к снижению качеству услуг и потере клиентов.

СМО отличаются также объемом страховых услуг. Если компания помимо ОМС предлагает услуги ДМС, то она заинтересована в улучшении качества обслуживания для привлечения клиентов и извлечении дополнительной прибыли.

Застрахованные лица имеют право сменить страховую по желанию, но не чаще 1 раза в год. Для этого необходимо подать заявление в компанию – нового страховщика не позднее 1 ноября текущего года.

Воспользоваться данным правом могут только граждане, достигшие 18 лет. За детей до 18 лет решение о смене страховой компании принимают родители.

Исключением является смена места жительства, при условии отсутствия филиалов СМО на территории проживания, или закрытие страховой компании.

и страховых организаций

Авторитетной компанией, оценивающей надежность страховых медицинских организаций, является рейтинговое агентство «Эксперт РА».

Оценка проводится по следующим критериям:

  • финансовая стабильность;
  • инфраструктура;
  • качество услуг.

По итогам анализа составляется мнение о способности страховой организации выполнять взятые на себя обязательства в рамках ОМС.

Ознакомиться с информацией о надежности страховщиков можно на официальном сайте «Эксперт РА» — https://raexpert.ru/ratings/insurance/.

Также рейтинг СМО по стране в целом и каждому региону в отдельности составляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Данные, представленные ФФОМС, являются объективной оценкой деятельности, так как организация создана для реализации государственной политики в сфере ОМС.

Ознакомиться с мнением ФФОМС можно на официальном сайте организации — http://ffoms.ru/system-oms/analyst-ratings/.

При этом на странице можно оценить страховые организации в каждом регионе по выбранному критерию оценки.

Существуют и народные рейтинги и ания в интернет. В этом случая оценка во много субъективна.

Однако если большое количество людей оставляет отрицательные отзывы – это повод задуматься о качестве услуг.

Как выбрать СМО

Объем медицинской помощи в рамках ОМС одинаков для всех субъектов РФ. Он не зависит от страховой компании, но СМО взаимодействует с лечебными учреждениями и ТФОМС.
От того насколько «хорошо» страховая выполняет свою работу будет зависеть комфорт, затраты времени и здоровье застрахованных.

Выбирать нужно из организаций, работающих в вашем регионе. Обратите внимание, есть ли офис или пункты выдачи в вашем городе. Наличие офиса, многоканального телефона позволяют оперативно обращаться в СМО за консультациями.

На официальном сайте страховой медицинской организации или из средств массовой информации можно уточнить информацию о компании:

  • активность работы с клиентами;
  • информация о деятельности;
  • рейтинг;
  • наличие телефонов горячей линии.

На что еще обратить внимание при выборе страховой для ОМС?

  • Размер компанииНебольшие региональные СМО не смогут контролировать оказание медицинской помощи за пределами расположения отделений. Федеральные СМО охватывают всю страну и открывают филиалы в каждом городе.Страховые организации федерального уровня чаще предоставляют клиентам круглосуточную поддержку по телефону, имеют большие возможности по защите прав застрахованных лиц в суде.
  • Уровень специалистовНаличие специалистов различных направлений: медиков, юристов, экспертов. Это позволит отстаивать интересы клиента при возникновении спорных ситуаций.
  • ОтзывыПеред заключением договора страхования можно почитать отзывы о страховой компании в сети интернет или узнать мнение людей, застрахованных в компании. Можно провести анализ рейтингов СМО по различным критериям, выбирая наиболее значимые, для вас, показатели.

Перед заключением договора ОМС необходимо внимательно прочитать права и обязанности сторон и проверить соответствие формы и условий стандартам, установленным правительством РФ. В случае несоответствия установленным требованиям, договор будет считаться недействительным.

Благодаря внесению изменений в закон, возрос уровень конкуренции между СМО. В борьбе за клиента компании пытаются предложить лучший пакет услуг, что повышает качество медицинской помощи и уровень удовлетворения граждан услугами ОМС.

Источник: https://strahovanie365.ru/medical/oms/strakhovye-kompanii

Как выбрать страховую компанию для ОМС

Разница между страховыми компаниями омс

ОМС — это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан.

Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством.

Страховые организации, осуществляющие ОМС не могут направить полученные средства на свои нужды, для них предусмотрено только целевое использование.

Особенности полиса

В отличие от добровольного страхования здоровья и жизни, которое регулируется гражданским законодательством, ОМС, то есть обязательное медицинское страхование, имеет ряд особенностей.

К таковым относятся:

  • некоммерческий характер услуги в отличие от добровольного страхования;
  • общеобязательность, а не пожелание граждан;
  • регламентируется специальным федеральным законом;
  • правила страхования и минимальный пакет устанавливаются на государственном уровне, а не договором сторон;
  • страхователями являются работодатели и государство, а не граждане или юрлица;
  • тарифы, также как и правила, устанавливаются государством, а не определяются страховой компанией или договором;
  • система контроля и сам контроль качества выполняется государственными органами, а не прописывается в условиях соглашения;
  • доходы, полученные от ОМС используются только по их прямому назначению.

Это связано с тем, что целью ОМС является не защита имущественных прав клиентов страховых компаний при наступлении неблагоприятных событий, а гарантия получения бесплатной медицинской помощи в оговоренных случаях. К таким случаям относятся заболевания и травмы, а также некоторые медицинские мероприятия профилактического характера.

Поэтому вся система отношений по ОМС выгладит следующим образом:

  • застрахованными, то есть получателями медицинской помощи,  могут быть только граждане, независимо от пола, возраста наличия или отсутствия трудоустройства, за исключением военнослужащих;
  • страхователями, платящими страховые взносы, будут работодатели, индивидуальные предприниматели или же государство;
  • страховщиком, который перечислит в медицинское учреждение определенную сумму для оплаты помощи, оказанной застрахованному гражданину, является созданные государством некоммерческие организации — территориальные фонды ОМС, наполняемые из поступающих в них взносов.

Выбираем страховую компанию для ОМС

Для того, чтобы оформить полис ОМС нет необходимости обращаться непосредственно в фонд ОМС. Часть своих функций этот страховщик передал страховым медицинским организациям (СМО). Они стали посредниками между страхователями и страховщиком.

Их деятельность заключается в следующем:

  • страхование граждан;
  • выдача и переоформление полисов;
  • ведение учета застрахованных граждан;
  • оплата оказываемой в рамках ОМС медпомощи;
  • информирование граждан об условиях страхования и медицинских организациях, работающих по системе ОМС, а также о своей деятельности;
  • контроль качества оказываемых  врачебных услуг;
  • защита прав своих клиентов при возникновении конфликтных ситуаций.

В отличие от добровольного страхования, полис ОМС дает право на бесплатное получение того объема медицинской помощи, который установлен государством.

Ни гражданин, ни страховая компания не могут изменить эти правила. Поэтому принципиальной разницы при выборе страховой компании фактически не существует.

Но, тем не менее, закон позволяет гражданам не только самостоятельно выбирать наиболее привлекательную СМО. Если конечно в регионе их существует несколько.

Некоторые субъекты РФ имеют на своей территории только одну страховую компанию, предоставляющую услугу по ОМС. Уточнить перечень действующих в настоящий момент организаций можно на официальном портале местного фонда обязательного страхования.

При наличии нескольких СМО, выбрав одну из них, в дальнейшем можно один раз в год менять страховую компанию, если действующий договор по какой-либо причине кажется неподходящим.

Подавать заявление можно до 1 ноября текущего года, если только смена страховщика не вызвана переездом. В этой ситуации допускается как более частое, так и более позднее обращение с заявлением.

Вместо личного визита в офис страховой компании  заявление можно передать через представителя. Им является, например, специалист кадровой службы предприятии или организации. Ведь именно работодатель выступает в качестве страхователя для своих работников.

От имени пенсионеров или просто неработающих граждан действуют государственные органы или же созданные ими организации.

Как восстановить полис ОМС при утере, описывается на этой странице.

На что нужно обратить особое внимание

Первое, на что нужно обратить внимание, это а то, является ли СМО, действующая в регионе федеральной или региональной. Разница между ними, на первый взгляд может показаться несущественной.

Ведь объем медпомощи, который может получить владелец страхового полиса, одинаков для всех субъектов РФ. А финансирование рассчитывается исключительно из количества и состава застрахованных лиц.

Но все же есть ряд отличий:

  • региональная компания представляет свои услуги и помощь только в пределах определенной территории;
  • федеральная компания не привязана к определенной территории и готова поддержать своих клиентов в любом регионе России практически в любое время;
  • чем крупнее СМО, тем больше у нее возможностей привлечь для защиты интересов застрахованных граждан действительно серьезных специалистов.

Понять, какая из компаний кажется наиболее подходящей, довольно просто. Достаточно внимательно изучить информацию, представленную в СМИ или на официальных сайтах.

Существуют и неофициальные рейтинги, использующие открытые источники сведений. Но доверять все же стоит тем, что размещены на сайте Территориального ФОМС.

Помимо информации, стоит обратить внимание на расположение офисов, особенно тем, кто планирует заниматься оформление полиса самостоятельно.

Наличие многоканального и круглосуточного телефона позволит не только задать все интересующие вопросы, но даст возможность решить возникшие проблемы как можно более оперативно, в случае необходимости.

Несмотря на то, что условия, правила и тарифы ОМС достаточно подробно изложены в нормативных актах, может возникнуть ситуация, когда потребуется консультация специалиста.

Наличие квалифицированных юристов, а также компетентных медиков в штате страховой компании позволит защитить права клиента максимально эффективно, если это потребуется.

Могут ли вам отказать

Особенность договора ОМС в том, что его заключение является обязательным как для граждан, так и для всех остальных участников отношений по этому виду страхования. А это означает, что ни один из них не может отказать другому в заключении соответствующего договора.

То есть при обращении гражданина в одну из страховых компаний, он вправе рассчитывать на заключение с ним договора ОМС в любом случае.

Необоснованный отказ в заключении договора ОМС с обратившимся в страховую медицинскую организацию гражданина, в случае его обращения в суд станет причиной отзыва лицензии на занятие этой деятельностью.

При этом стоит помнить, что необоснованным будет отказ заключить договор на основании отсутствии регистрации в регионе, где расположен страховщик.

Отказать в выдаче полиса ОМС могут военнослужащим и тем, кто приравнен к ним в вопросах оказания медицинской помощи. Это предусмотрено положениями закона.

Дело в том, что представителям различных силовых структур и правоохранительных органов, медицинские услуги оказывают ведомственные учреждения, финансируемые из бюджета. Полис для этого не требуется.

Во всех же остальных случаях стоит уточнить, на каком основании страховая компания отказывает в заключении договора, попросив привести ссылки на нормативные акты. Полученный ответ неплохо обсудить с юристом, а при наличии оснований обратиться в суд для рассмотрения данного отказа.

Как не попасть в руки мошенников

Большая часть правонарушений в сфере ОМС связана с получением средств территориальных фондов за услуги, которые не были оказаны. Но и у граждан, заключающих такой договор есть шанс оказаться жертвами мошенников.

Для того, чтобы этого не произошло, стоит помнить несколько простых правил:

  • страховая организация должна иметь лицензию;
  • вся информация, касающаяся работы компании и оказания ей услуг по заключению договоров ОМС должна находиться в открытом доступе;
  • при заключении договора выдается временный полис, а постоянный будет готов в пределах двух месяцев;
  • получение полиса ОМС является бесплатной услугой, независимо от статуса страховой компании;
  • замена полиса в связи со сменой страховой компании также бесплатна и не требует сообщения дополнительных сведений;
  • сотрудники страховой компании не могут требовать от гражданина сообщения им номера уже имеющегося полиса;
  • для заключения договора ОМС потребуется только заявление и паспорт (свидетельство о рождении);
  • обмен полиса старого образца на новый не является обязательны или платным;
  • поликлиника, больница или иное подобное учреждение не могут отказать в предоставлении или требовать оплатить услуги, входящие в перечень оказываемых по ОМС.

Если хотя бы одно из этих правил нарушается — это повод обратиться в правоохранительные органы. Договор ОМС, заключенный в любой компании, имеющей разрешение на оказание этой услуги, действителен на всей территории России, независимо от того, где он заключался.

Не влияет выбор компании и на набор гарантированных услуг. Следовательно, при выборе компании для заключения договора ОМС стоит ориентироваться на то, как быстро и насколько эффективно она сможет защитить интересы своего клиента в случае возникновения конфликтных ситуаций.

Про проверку полиса ОМС рассказывается здесь.

Особенности страховки для шенгенской визы в Росгосстрах читайте в этой статье.

Источник: http://prostrahovanie24.ru/med/oms/oms-kak-vybrat-strahovuju-kompaniju.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.