Реферат на тему экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Реферат на тему экспертиза качества медицинской помощи

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:

Реферат*

Код291435
Дата создания2016
Страниц 15 ( 14 шрифт, полуторный интервал )
Источников3
Файлы

DOCXЭкспертиза качества медицинской помощи ОМС.docx[Word, 31 кб]
Без ожидания: файлы доступны для скачивания сразу после оплаты.Ручная проверка: файлы открываются и полностью соответствуют описанию.Документ оформлен в соответствии с требованиями ГОСТ.

ВВЕДЕНИЕ … 3

1 Контроль качества предоставления медицинской помощи в системе ОМС в целом … 4

2 Понятие экспертизы качества медицинской помощи … 5

3 Случаи и правила проведения экспертизы КМП … 5

4 Виды экспертизы КМП … 6

5 Эксперты … 8

6 Задача экспертизы … 9

7 Обжалование медицинской организацией заключений страховой медицинской организации по результатам контроля … 10

8 Процедура реэкспертизы … 11

ЗАКЛЮЧЕНИЕ … 14

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ … 15

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» возлагает на страховые медицинские организации (СМО) обязательство по контролю должного порядка и качества оказания медицинских услуг врачебными учреждениями.

Крупнейшие страховые медицинские учреждения обладают специальными экспертными отделами для оценки качества медицинской помощи и охраны прав страхователей.

Эти отделы нужны для проведения экспертизы (в том числе независимой, с использованием экспертного сообщества из прочих регионов).

Экспертизу проводят по выбору в штатном порядке, а кроме того при поступлении жалоб от пациентов. При выявлении нарушении медицинская организация может понести материальную ответственность в форме вычета части выплаты за оказанные услуги и штрафа. Многие страховые компании оказывают помощь пострадавшим клиентам в судебных процессах с медицинским персоналом и медицинскими учреждениями.

Заключения ведомственной и независимой экспертизы могут кардинально различаться друг с другом. Юридическое основание независимой экспертизы зафиксировано в п. 3 ст.

58 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Несмотря на то, что этот закон вступит в силу только с 1 января 2015 года, тем не менее, в особых случаях заявители добиваются назначения такой экспертизы и до данного срока.

1 Контроль качества предоставления медицинской помощи в системе ОМС в целом

Система экспертизы качества медицинской помощи является частью контроля качества медицинской помощи, то есть совокупности характеристик, подтверждающих соответствие медицинской помощи потребностям пациента, его ожиданиям, уровню медицинской науки и технологии.

Объектом контроля качества оказания медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) является организация и факт оказания медицинской услуги в рамках обязательного медицинского страхования.

4 Виды экспертизы КМП

Проведение целевой экспертизы по причине повторного обращения (госпитализации), по случаю одного и того же заболевания, установленный законом срок исчисляется с момента предъявления счёта на оплату, который содержит информацию о повторном обращении (госпитализации).

Срок проведения целевой экспертизы КМП не ограничивается в случае письменной жалобы застрахованного лица либо его представителя, летального исхода, внутрибольничном инфицировании и осложнении заболевания, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

7 Обжалование медицинской организацией заключений страховой медицинской организации по результатам контроля

Медицинская организация может оспорить заключение страховой медицинской организации (СМО) по итогам контроля в течение 15 дней с момента получения актов СМО путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Претензии должны направляться в письменном виде со всеми необходимыми материалами в ТФОМС:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Экспертиза качества медицинской помощи – является частью процесса управления. В системе по управлению качеством главная роль отводится управленческим структурам на всех уровнях. Экспертиза позволяет сделать необходимые выводы и в результате благотворно воздействовать на качество оказания медицинской помощи.

  1. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”
  2. Миняев В.Л., Вишняков Н.И. Общественное здоровье и здравоохранение –М.: МЕДnресс-информ. – 2006.
  3. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник / Н.В. Полунина – М.: МИА. – 2010.

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала.

Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации.

Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

Источник: https://ReferatBank.ru/market/referat/i/291435/referat-ekspertiza-kachestva-medicinskoy-pomoshchi-sisteme-obyazatelnogo-medicinskogo-strahovaniya.html

Доступность и качество медицинской помощи населению

Реферат на тему экспертиза качества медицинской помощи

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования 

Уральская государственная сельскохозяйственная академия       

Реферат

по дисциплине «Страховая деятельность» на тему:

«Доступность и качество медицинской помощи населению»     

Выполнила: студентка I гр.                                                                                         технологического факультета

Токарева Д. О. 

Руководитель:

Васильцова Л.И.      

Екатеринбург

2011

Оглавление 

 

     Повышение качества и доступности медицинской помощи – это одна из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации, что подтверждено в “Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 г.”, одобренной распоряжением Правительства от 31.08.2000г.

     Граждане РФ, привыкшие за последние 10-15 лет к снижению качества товаров и услуг, достаточно болезненно воспринимают низкое качество медицинской помощи, получаемой ими в лечебных учреждениях.

Политики и организаторы здравоохранения заняты разработкой различных реформ, цель которых – усилить гарантии социальной защищенности населения в сфере здравоохранения и обеспечить повышение уровня и качества медицинских услуг. В настоящее время завершается период формирования в РФ системы ОМС.

Уже решена значительная часть организационных задач, созданы предпосылки для правового и финансового взаимодействия субъектов ОМС, но запаздывает формирование необходимой системы контроля за качеством медицинской помощи (КМП) застрахованным гражданам.

  Если учесть, что в стране отсутствует опыт вневедомственного контроля за КМП, то можно утверждать: создание новой социальной подсистемы требует развития имеющихся знаний о КМП, а также подготовки специалистов по оценке представления гарантий качества в соответствии с договорными обязательствами.

  Определение качества медицинской помощи, как объекта оценки, необходимо для выбора цели, стратегии, постановки адекватных им задач и обоснования критериев их реализации.  Федеральный и территориальные фонды ОМС должны способствовать созданию и развитию системы независимой экспертизы КМП для обеспечения его гарантий застрахованным гражданам.

  На основании ст.41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Граждане РФ в соответствии с законом РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это в договоре медицинского страхования или нет.   

     Понятие качества товара или услуги в сфере производства и рыночной экономики тесно связано с их потребительскими свойствами. Они должны быть нужными и полезными с точки зрения потребителя.

Международная организация по стандартизации, а затем и Госстандарт бывшего Союза, определяют качество, как такую совокупность свойств продукции, которая придает ей способность удовлетворять конкретные потребности людей.  При оценке качества товаров и услуг раздельно рассматриваются две характеристики качества: качество исполнения и качество соответствия.

Качество исполнения – характеристика, отражающая степень, в которой товар или предоставляемые организацией (группой лиц, объединенных одной целью) услуги фактически удовлетворяют потребности клиентов.

Качество соответствия – характеристика, отражающая степень, в которой продукция или услуги, предоставляемые организацией, соответствует внутренним спецификациям товара и услуги.

  Особенностью категории “качество” в приложении к медицинской помощи является то, что исполнение обследования и лечения больного в полном соответствии с видом патологии и спецификацией (категорией) медицинского учреждения не всегда полностью удовлетворяет пациента в связи с отсутствием у последнего объективного представления о возможностях коррекции реального патологического состояния средствами современной медицины. С учетом этой особенности понятия надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть сформулированы следующим образом.  Надлежащее качество медицинской помощи – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлением о ее необходимом уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.  Ненадлежащее качество медицинской помощи – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлением о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.  

Проблема оценки качества медицинских услуг по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется. Раньше, когда преобладали острые заболевания, критерии оценки были проще: выздоровел-умер. Сегодня превалируют хронические болезни, при которых эффект лечения крайне разнообразный, а, следовательно, оценка качества медицинской услуги стала делом значительно более сложным. Кроме того, медицинская помощь – это услуга далеко не всегда со знаком плюс. Например, в результате лечения больного спасли от смерти, но у него остался частичный паралич или другое инвалидизирующее последствие болезни. При этом оценка качества помощи будет зависеть от предпочтений потребителей. Таким образом, определение понятия качества медицинской помощи и ее оценка в современных условиях требуют новых подходов и критериев. 

     1.1 Современное понятие доступности и качества медицинской помощи

 

     Заявление о доступности медицинской помощи было принято 40-й Всемирной Медицинской Ассамблеей в Вене в сентябре 1988 года.

     Доступность медицинской помощи – это свободный доступ к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

     Доступность медицинской помощи обусловлена:

     · сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны:

     · наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

     · адекватным финансирование отрасли;

     · доступным транспортом;

     · возможностью свободного выбора специалиста и учреждения;

     · уровнем общественного образования в области профилактики;

     · распределением медицинских технологий на территориях;

     · качеством медицинской помощи.

     К характеристикам качества медицинской помощи относятся профессиональная компетентность, доступность, результативность, межличностные взаимоотношения, эффективность, непрерывность, безопасность и удобство. Однако данные характеристики в большинстве своем не зависят от системы здравоохранения и не подлежат квалиметрии, т.е. разработке количественных показателей, характеризующих их состояние.

     1.2. Политика качества в здравоохранении

 

     Качество медицинской помощи является основной целевой функцией и, в тоже время, критерием деятельности системы здравоохранения от низшего его звена – лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), до верхнего – Министерства здравоохранения.

     Качество медицинской помощи обеспечивается всеми составляющими элементами системы здравоохранения: материально-техническим обеспечением, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, интеллектуальными, информационными ресурсами. Результат деятельности системы здравоохранения определяется ее построением, функционированием, порядком взаимодействия всех элементов. Из этого следует, что в основе улучшения качества лежит изменение самой системы.

     Поддержание и улучшение результата деятельности системы здравоохранения в процессе реформирования осуществляют управляющие структуры и механизмы.

     В настоящее время на федеральном уровне созданы отдельные структуры по управлению качеством медицинской помощи: Экспертный Совет по рассмотрению проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Министерства здравоохранения; Лаборатория проблем стандартизации при Московской медицинской академии им И.М.

Сеченова; Методический Центр по обеспечению качеством медицинской помощи при ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ; Центр Доказательной Медицины при Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.

На территориальном уровне для ЛПУ, по Приказу Минздрава России о внедрении стандартизации, должны быть созданы определенные структуры по управлению качеством медицинской помощи.

     Вопросы улучшения качества медицинской помощи в России являются одними из наиболее актуальных и дискуссионных из-за отсутствия единого подхода к управлению качеством.

Возникла необходимость в разработке единой концепции качества медицинской помощи.

Заслуживает внимания методология управления качеством, успешно используемая в других странах, адаптированная и апробированная на отдельных российских территориях.

     На основе этой методологии в течение трех лет в России в рамках приоритетного направления “Доступность качественной медицинской помощи” Комитета по здравоохранению российско-американской Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству на базах Тверской и Тульской областей проводились работы по улучшению качества медицинской помощи. Координатором данного проекта со стороны России был федеральный научно-методический Центр по управлению качеством ЦНИИОИЗ МЗ РФ.

     Целью проекта было адаптирование и развитие методологии управления качеством медицинской помощи для России. В результате работы в рамках выбранных клинических проблем и служб здравоохранения были проведены изменения в системе оказания медицинской помощи. Разработаны индикаторы, для мониторинга изменений системы, процессов оказания медицинской помощи и ее качественных показателей.

     Так, изменение системы родовспоможения, которое включало разработку и введение в практику клинико-организационного руководства по ведению женщин с гипертонией, вызванной беременностью (ГВБ), привело к положительным результатам. Не было зарегистрировано ни одного случая развития эклампсии у женщин, проходивших лечение по поводу ГВБ.

Ведение и лечение таких пациенток проводилось строго по протоколу в условиях измененной системы оказания медицинской помощи беременным. Снизилось число случаев осложнений у новорожденных, чьи матери имели диагноз ГВБ.

Изменение практики оказания медицинской помощи женщинам с ГВБ показало, что отсутствие единых критериев в постановке диагноза вело к гипердиагностике, излишним затратам на госпитализацию, лечение и наблюдение.

Рациональное использование лекарственной терапии, то есть переход (на основе данных доказательной медицины) от традиционной полипрагмазии к монотерапии, не только улучшил исход заболеваний, но и способствовал уменьшению экономических затрат. В целом, затраты на оказание медицинской помощи беременным женщинам с ГВБ сократились на 87%, в том числе только на госпитализацию – на 77%.

     Реализация проекта по улучшению качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией (АГ) в областях также успешно отразилась на результатах.

Улучшение системы оказания медицинской помощи врачом общей практики больным артериальной гипертензией позволило не только изменить организацию и тактику медицинской помощи, но и развить профилактическую деятельность, разработать и внедрить скрининговые и оздоровительные программы.

В результате число впервые выявленных больных с артериальной гипертензией возросло, при этом 24% составили больные с первой стадией заболевания, что является одним из наиболее показательных индикаторов улучшения качества медицинской помощи.

Наряду с этим было отмечено снижение числа гипертонических кризов у больных АГ, находящихся под наблюдением врача общей практики на 87%, а также числа госпитализаций. Каждый десятый больной (10%) изменил образ жизни, отказавшись от вредных привычек (курения, избыточного потребления соли), снизил вес и т.д., что является надежным критерием деятельности профилактических программ.

     Успех проекта по улучшению качества медицинской помощи был обеспечен, на наш взгляд, усовершенствованной и адаптированной для условий России методологией управления качеством медицинской помощи, успешно применяемой и в других странах.

     Основой методологии управления качеством медицинской помощи являются четыре принципа:

     Удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего потребителя (пациента) и внутреннего (медицинского работника) – необходимо выяснить, что нужно потребителю, чего он хочет и чего ожидает от медицинской помощи.

Именно ожидания и удовлетворенность потребителя заставляют изменить всю систему оказания медицинской помощи и построить ее в соответствии с этими ожиданиями, что позволяет правильно оценить направление в поиске улучшения качества медицинской помощи.

     Системный подход. Работу системы здравоохранения можно представить как совокупность подсистем и происходящих в них процессов. Поэтому для получения лучших результатов медицинской помощи необходимо провести анализ системы, определить приоритетные проблемы и найти возможные решения по ее изменению.

     Работа в рабочих группах (командах) позволяет объединить представителей различных сторон медицинской помощи: пациентов и представителей всех процессов ее оказания, фармацевтических фирм и должностных лиц здравоохранения.

Включение их в команду позволяет использовать глубокие детальные знания каждого о соответствующем элементе системы, что является принципиально важным для нахождения оптимального решения изменения системы в целом и ее процессов.

Источник: https://www.stud24.ru/insurance/dostupnost-i-kachestvo-medicinskoj-pomoshhi/114958-338936-page1.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.