Система обязательного медицинского страхования в российской федерации

Система ОМС

Система обязательного медицинского страхования в российской федерации

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; 

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи.

Страхователями для работающих граждан, указанных выше в пунктах 1-4, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

1) Территориальные фонды. 

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.

2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Осуществляют:

– отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

– управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), – страховые организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

-свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области

3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны:

-бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; -вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; -предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; -предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; -использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; -размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

-предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Источник: http://www.mofoms.ru/fond/subekty-i-uchastniki.php

83 Понятие и система обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования в российской федерации

СИСТЕМАОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ(ОМС) В РОССИИ: СУЩНОСТЬ, ЦЕЛИ, ОСНОВЫФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Обязательноемедицинское страхование (ОМС) – одиниз наиболее важных элементов системысоциальной защиты населения в частиохраны здоровья и получения необходимоймедицинской помощи в случае заболевания.

Сразуследует разграничить понятия обязательногои добровольного медицинского страхования.

Добровольноемедицинское страхование позволяетгражданам получать дополнительныемедицинские или иные услуги, непредусмотренные программой обязательногомедицинского страхования. Они могутвключать в себя определенное числопосещений врача, госпитализацию встационар и др.

Такимобразом, участвуя в добровольноммедицинском страховании, гражданинлично принимает участие в формированиистраховой программы, то есть определяетвиды и объем услуг, которые онаподразумевает, выбирает медицинскиеучреждения, в которых он хотел быобслуживаться. При заключении договорадобровольного медицинского страхованиястрахователь уплачивает страховойвзнос, который дает ему право в течениесрока действия полиса получать медицинскоеобслуживание по выбранной программебез внесения дополнительной платы.

ВРоссии обязательное медицинскоестрахование является государственными всеобщим для населения.

Это означает,что государство в лице своих законодательныхи исполнительных органов определяетосновные принципы организацииобязательного медицинского страхования,устанавливает тарифы взносов, кругстрахователей и создаёт специальныегосударственные фонды для аккумуляциивзносов на обязательное медицинскоестрахование [11, стр. 63].

Всеобщность ОМСзаключается в обеспечении всем гражданамравных гарантированных возможностейполучения медицинской, лекарственнойи профилактической помощи в размерах,устанавливаемых государственнымипрограммами обязательного медицинскогострахования.

Нормативно-законодательнымиактами, в которых заложены правовыеосновы системы ОМС являются КонституцияРФ, Закон РФ «О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации» от28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемаяПравительством РФ Программа государственныхгарантий обеспечения граждан РФбесплатной медицинской помощью, Типовыеправила обязательного медицинскогострахования.

Основнаяцель ОМС состоит в сборе и капитализациистраховых взносов и предоставлении засчёт собранных средств медицинскойпомощи всем категориям граждан назаконодательно установленных условияхи в гарантированных размерах.

Поэтомусистему обязательного медицинскогострахования следует рассматривать сдвух точек зрения. С одной стороны, этосоставная часть государственной системысоциальной защиты наряду с пенсионным,социальным страхованием и страхованиемпо безработице.

С другой стороны,обязательное медицинское страхованиепредставляет собой финансовый механизмобеспечения дополнительных к бюджетнымассигнованиям денежных средств нафинансирование здравоохранения и оплатумедицинских услуг. Необходимо отметить,что в сферу ОМС включено только медицинскоеобслуживание населения.

Возмещениезаработка, потерянного за время болезни,осуществляется уже в рамках другойгосударственной системы – социальногострахования – и не является предметомОМС.

Медицинскоеобслуживание в рамках обязательногомедицинского страхования предоставляетсяв соответствии с базовыми и территориальнымипрограммами обязательного медицинскогострахования, разрабатываемыми на уровнеФедерации в целом и в субъектах Федерации.Утверждённая постановлением ПравительстваРФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМСграждан России содержит основныегарантии, предоставляемые застрахованнымв рамках ОМС на бесплатной основе.

Кним относятся:

скораямедицинская помощь при состояниях,угрожающих жизни или здоровью гражданинаили окружающих его лиц, вызванныхвнезапными заболеваниями, обострениямихронических заболеваний, несчастнымислучаями, травмами и отравлениями,осложнениями беременности и при родах;

амбулаторно-поликлиническаяпомощь, включая проведение мероприятийпо профилактике, диагностике и лечениюзаболеваний как в поликлинике, так и надому;

стационарнаяпомощь при острых заболеваниях иобострениях хронических болезней,отравлениях и травмах, требующихинтенсивной терапии, круглосуточногомедицинского наблюдения и изоляции поэпидемиологическим показаниям; припатологии беременности, родах и абортах,при плановой госпитализации в целяхпроведения лечения и реабилитации,требующих стационарного режима.

Ещёодним важным аспектом в рассмотрениитеоретических основ системы обязательногомедицинского страхования являетсявопрос о субъектах (участниках) и объектемедицинского страхования.

Внаучной литературе [4, стр. 470] объектоммедицинского страхования, как правило,называют страховой риск, связанный сзатратами на оказание лечебно-диагностическихуслуг при возникновении страховогослучая, а к субъектам обязательногомедицинского страхования причисляютсястрахователи, застрахованные, страховыемедицинские организации, медицинскиеучреждения.

Вкачестве страхователей, т.е. субъектов,уплачивающих страховых взносов наобеспечение всех граждан медицинскимстрахованием, при этом выступаютработодатели и местные органыисполнительной власти.

Экономическаябаза медицинского страхования – априорноформируемый фонд денежных средств, изкоторых оплачиваются услуги.

Величинаразового страхового взноса зависит отсостояния здоровья страхуемого и еговозраста, детерминирующих вероятностьзаболевания в тот или иной период жизнипациента.

Учитываются также динамикаи степень влияния неблагоприятныхфакторов окружающей среды (производственныхи бытовых условий, экологическойобстановки и т.д.), особенности образажизни страхуемого (курение, злоупотреблениеспиртными напитками, занятие спортоми т.д.).

Страховыемедицинские организации – это юридическиелица, осуществляющие медицинскоестрахование и имеющие соответствующуюлицензию. Они занимаются непосредственнопредоставлением страховых услуг врамках ОМС, заключая договоры стерриториальными фондами обязательногомедицинского страхования.

Источник: https://studfile.net/preview/4514252/page:4/

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ

Система обязательного медицинского страхования в российской федерации

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”

Настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2011 г., за исключением положений, для которых частью 2 статьи 53 установлен иной срок вступления их в силу

Текст Федерального закона опубликован в “Российской газете” от 3 декабря 2010 г. N 274, в Собрании законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2010 г. N 49 ст. 6422, в “Парламентской газете” от 10 декабря 2010 г. N 64

В настоящий документ внесены изменения следующими документами:

Федеральный закон от 24 апреля 2020 г. N 147-ФЗ

Изменения вступают в силу с 5 мая 2020 г.

Федеральный закон от 1 апреля 2020 г. N 98-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 апреля 2020 г.

Федеральный закон от 28 января 2020 г. N 3-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 февраля 2020 г.

Федеральный закон от 2 декабря 2019 г. N 399-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2020 г.

Федеральный закон от 26 июля 2019 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу с 6 августа 2019 г.

Федеральный закон от 6 февраля 2019 г. N 6-ФЗ

Изменения вступают в силу с 17 февраля 2019 г.

Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2022 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 28 ноября 2018 г. N 437-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г. и с 1 января 2021 г.

См. будущую редакцию настоящего документа

Текст настоящего документа представлен в редакции, действующей на момент выхода установленной у Вас версии системы ГАРАНТ

Федеральный закон от 27 ноября 2018 г. N 425-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 29 июля 2018 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу с 10 августа 2018 г.

Федеральный закон от 27 июня 2018 г. N 164-ФЗ

Изменения вступают в силу с 8 июля 2018 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 493-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 473-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 472-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 28 декабря 2016 г. N 471-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 286-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г., за исключением пунктов 1 – 3 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, и абзацев шестого, девятого, тринадцатого и восемнадцатого пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2019 г.

Федеральный закон от 3 июля 2016 г. N 250-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2017 г.

Федеральный закон от 30 декабря 2015 г. N 432-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 14 декабря 2015 г. N 374-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением пунктов 1 и 2, подпунктов “а” – “г”, “е” пункта 4 статьи 1 изменений, вступающих в силу с 1 января 2016 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2014 г. N 418-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2015 г., за исключением пункта 6 и подпункта “д” пункта 7 статьи 1 изменений, вступающих в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 21 июля 2014 г. N 268-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Действие положений части 18 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Федеральный закон от 10 июля 2014 г. N 204-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 12 марта 2014 г. N 33-ФЗ

Изменения вступает в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 390-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений, вступающих в силу с 1 января 2014 г.

Положения части 12.1 статьи 50 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Положения части 17 статьи 51 настоящего Федерального закона распространяются на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2013 г.

Федеральный закон от 27 сентября 2013 г. N 253-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 23 июля 2013 г. N 251-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 2 июля 2013 г. N 185-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 сентября 2013 г.

Федеральный закон от 11 февраля 2013 г. N 5-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона и распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2013 г.

Федеральный закон от 1 декабря 2012 г. N 213-Ф3

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в пункт 1 части 12.2 статьи 51, вступающих в силу с 1 января 2013 г.

Положения части 2 статьи 50 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 28 июля 2012 г. N 133-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона

Федеральный закон от 3 декабря 2011 г. N 379-ФЗ

Изменения вступают в силу с 1 января 2012 г.

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. N 369-ФЗ

Изменения вступают в силу со дня официального опубликования названного Федерального закона, за исключением изменений в часть 12 статьи 50, вступающих в силу с 1 января 2012 г.

Положения части 6 статьи 26, части 6.1 статьи 50, частей 15 и 16 статьи 51 настоящего Федерального закона (в редакции названного Федерального закона) распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

Федеральный закон от 14 июня 2011 г. N 136-ФЗ

Изменения вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного Федерального закона

Источник: https://base.garant.ru/12180688/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.