Социальное и медицинское страхование в рф

Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды – Город эрудитов

Социальное и медицинское страхование в рф

Модель медицинского страхования как основа развития системы здравоохранения. Цель и принципы медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью.

Основные источники финансирования учреждений здравоохранения.

Цель и задачи государственной политики в здравоохранении.

В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Страхователем при ОМС в РФ являются:

•              для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;

•              для неработающего населения — органы государственной власти и местного самоуправления. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах.

За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых па его персональном счете (персонификация страхования).

Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. В РФ тариф страхового взноса с 01.01.2005 г. Составляет 2,8% фонда оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС.

Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний.

Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня. В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

1.                             Централизованные источники:

  • Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
  • Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
  • Государственные кредиты, ссуды и пр.

2.                             Децентрализованные источники:

  • Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
  • Средства добровольного медицинского страхования;
  • Средства от предоставления платных медицинских услуг;
  • Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)

Источник: https://www.eruditcity.ru/3661

Обязательное медицинское страхование в России

Социальное и медицинское страхование в рф

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного.

Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг.

Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными.

Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство.

Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

  • неотложная помощь медработников;
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
  • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
  • госпитализация женщин во время родового периода;
  • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано добровольное медицинское страхование с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы.Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения.

Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе.

В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

  • базовые поликлиники;
  • травматологические пункты;
  • кожно-венерологические диспансеры;
  • стоматологические отделения по месту проживания;
  • городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
  • онкодиспансеры;
  • стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных.

Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию.

В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему.

Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями.

Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Источник: https://prosto.insure/blog/post/oms

Методичка социальное и медицинское страхование населения

Социальное и медицинское страхование в рф

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский

университет имени И.М.Сеченова

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

СОЦИАЛЬНОЕ И МЕДИЦИНСКОЕ

СТРАХОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

Москва – 2012

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Учебное – методическое пособие подготовлено на кафедре общественного здоровья и здравоохранения медикопрофилактического факультета.

Авторы:

профессор, д.м.н. А.П. Голубева, доцент, к.м.н. В.Р. Шастина.

Под редакцией заведующего кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Заслуженного деятеля науки РФ, член-корр. РАМН, профессора В.З. Кучеренко.

Социальное и медицинское страхование населения / для студентов, обучающихся по специальностям 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия», 060105 «Медикопрофилактическое дело», 060201 «Стоматология»: М.-2012- 73 с.

2

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Список сокращений

5

Введение

6

Государственное социальное страхование

10

Обязательное медицинское страхование

14

Организационно-правовые основы деятельности

23

субъектов и участников системы ОМС

Программы обязательного медицинского страхования

36

Организация контроля объемов, сроков, качества и

40

условий предоставления медицинской помощи

Программа государственных гарантий оказания

45

гражданам Российской Федерации бесплатной

медицинской помощи

Амбулаторно-поликлинические и стационарные

51

медицинские организации в системе ОМС

Проблемы совершенствования системы медицинского

55

страхования в России

3

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Добровольное медицинское страхование

60

Контрольные вопросы

65

Пример тестовых заданий (исходный уровень) с

66

эталонами ответов

Ситуационные задачи

70

4

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Список сокращений

МО – медицинская организация МЭК – медико-экономический контроль

МЭЭ – медико-экономическая экспертиза ОМС – обязательное медицинское страхование ДМС – добровольное медицинское страхование РФ – Российская Федерация СМО – страховая медицинская организация

СНИЛС – страховой номер индивидуального лицевого счета ТФ – Территориальный фонд ФЗ – Федеральный закон ФФ – Федеральный фонд

ЭКМП – экспертиза качества медицинской помощи

5

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Введение

Преподавание общественного здоровья и здравоохранения на додипломном уровне образования ставит своей целью дать системные знания по проблемам обязательного медицинского страхования, его правового и финансового обеспечения.

Принятие Федерального закона от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» привело к изменению взаимодействия субъектов и участников ОМС.

В методическом пособии освещены основы ОМС, перечень нормативно-правовых актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ,

Федерального фонда ОМС.

В пособии нашли отражение результаты отдельных научных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения, организации медицинского страхования в регионах.

Для лучшего освоения материала методическое пособие включает тестовые задания, ситуационные задачи и контрольные вопросы. Материалы пособия ориентированы, в

6

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

первую очередь, на додипломную подготовку врачей по различным специальностям.

Процесс изучения раздела «Организация охраны здоровья населения» по теме «Социальное и медицинское страхование населения» направлен на формирование у обучающихся следующих профессиональных компетенций:

способности и готовности использовать нормативную документацию, принятую в здравоохранении (законы Российской Федерации, технические регламенты,

международные и национальные стандарты, приказы,

рекомендации, терминологию, международные системы единиц (СИ), действующие международные классификации), а также документацию для оценки качества и эффективности работы медицинских организаций

способности и готовности использовать знания организационной структуры, управленческой и экономической деятельности медицинских организаций различных типов по оказанию медицинской помощи взрослому населению и подросткам, анализировать

7

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

показатели работы их структурных подразделений,

проводить оценку эффективности современных медико-

организационных и социально-экономических технологий при оказании медицинских услуг пациентам

В результате изучения темы студент должен

знать:

основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно –

технические документы;

основные принципы управления и организации медицинской помощи населению;

социальное страхование и социальное обеспечение,

основы организации страховой медицины в Российской Федерации;

сравнительные характеристики систем здравоохранения в мире;

принципы управления и организации медицинской помощи населению;

финансирование системы здравоохранения;

планирование, финансирование учреждений здравоохранения;

8

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

уметь: планировать, анализировать и оценивать качество медицинской помощи, состояние здоровья населения и влияние на него факторов окружающей и производственной среды;

владеть:

правильным ведением медицинской документации;

оценками состояния общественного здоровья.

9

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Государственное социальное страхование

Государственное социальное страхование (ГСС)-

система социальной защиты, основанная на страховых взносах, гарантирующая получение денежного дохода в старости, в случае болезни, инвалидности и в других установленных законом случаях, а также медицинское и другие виды обслуживания. Государственное социальное страхование состоит из четырех видов страхования:

пенсионного, медицинского, социального страхований и страхования занятости (страхования по безработице).

Государственное социальное страхование

Пенсионное

Социальное

Медицинское

(обязательное и

добровольное)

ГСС носит обязательный характер, что выражается в обязательности уплаты страховых взносов и в обязательности предоставления обеспечения, гарантированности реализации прав застрахованных.

10

Источник: https://studfile.net/preview/14182962/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.